ОМС: экспертиза качества медицинской помощи и обжалование решений страховых организаций
Краткое изложение авторской публикации врача в сообществе «Врачи РФ» от .
Автор материала описывает правила контроля оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и обжалования заключений страховых медицинских организаций. Медико-экономический контроль охватывает все случаи оказания помощи; выявленные нарушения могут стать основанием для уменьшения счета или удержания средств. Плановая экспертиза качества проводится в каждой медицинской организации минимум раз в календарный год. Её ежемесячный объем должен составлять не менее 5% законченных случаев лечения в стационаре, 3% — в дневном стационаре и 0,5% случаев по результатам медико-экономического контроля. Автор указывает, что для медико-экономической экспертизы врачу нужен стаж не менее пяти лет, а эксперту качества медицинской помощи — не менее 10 лет и специальная подготовка. Медицинская организация вправе подать претензию в территориальный фонд в течение 15 рабочих дней после получения актов; срок рассмотрения — 30 рабочих дней. Автор отмечает, что недостатки первичной медицинской документации могут повлиять на заключение экспертизы.
Главное
- Медико-экономический контроль проводят по всем случаям оказания медицинской помощи по ОМС.
- Плановые экспертизы проводят не реже одного раза в год; минимальный объем зависит от вида лечения и составляет 5%, 3% или 0,5%.
- Врач-эксперт для медико-экономической экспертизы должен иметь стаж не менее пяти лет; эксперт качества медицинской помощи — не менее 10 лет.
- Медицинская организация может подать претензию в территориальный фонд в течение 15 рабочих дней, фонд рассматривает материалы 30 рабочих дней.
Подготовлено автоматически с помощью ИИ, возможны неточности. Полный просмотр материала доступен только для медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.
Войти Регистрация