Хирургические ошибки в клинике Мейо: 69 критических событий за пять лет
Краткое изложение публикации в сообществе «Врачи РФ» от .
Обзор в журнале Surgery выявил 69 событий, которые считаются недопустимыми ошибками, среди операций хирургов клиники Мейо за пять лет. За этот период в клинике провели около 1,5 миллиона вмешательств; ни одна из ошибок не привела к смерти пациента. В 24 случаях выполнили не ту операцию, в 22 — нужное вмешательство, но не на той стороне тела или не в том месте; пять раз неправильно установили имплантат, а в 18 случаях оставили хирургический инструмент в теле пациента.
Частота ошибок составила 1 на 22 000 вмешательств против 1 на 12 000 в среднем по США. Авторы обзора отнесли ошибки к четырём группам: нарушения, связанные со стрессом и усталостью, опасные действия, недостатки контроля и просчёты в организации. Для профилактики авторы считают важным улучшать взаимодействие сотрудников и учитывать нагрузку и усталость хирургов при планировании операций.
Главное
- За пять лет хирурги клиники Мейо провели около 1,5 миллиона операций.
- В клинике зарегистрировали 69 недопустимых ошибок; ни одна из них не привела к смерти пациента.
- Ошибки включали 24 неверных вмешательства, 22 операции не на той стороне или не в том месте, пять неверно установленных имплантатов и 18 оставленных инструментов.
- Частота ошибок составила 1 на 22 000 вмешательств в клинике Мейо и 1 на 12 000 в среднем по США.
- Авторы обзора выделили четыре группы причин ошибок и связали профилактику с улучшением коммуникации и учётом нагрузки хирургов.
Подготовлено автоматически с помощью ИИ, возможны неточности. Полный просмотр материала доступен только для медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.
Войти Регистрация