Оплата лечения по ОМС в другом регионе: спор о направлении №057/у-04
Краткое изложение авторской публикации врача в сообществе «Врачи РФ» от .
Автор анализирует, как направление по форме №057/у-04 связано с оплатой плановой медицинской помощи пациентам, получившим лечение за пределами региона страхования, и почему судебная практика расходится. В октябре 2021 года Верховный суд РФ оставил в силе отказ Самарскому ТФОМС возместить Оренбургскому ТФОМС 8,6 млн рублей за лечение жителей Самарской области в Оренбурге в 2017–2020 годах: у пациентов не было направлений из организаций прикрепления. ФФОМС разъяснил, что для оплаты межтерриториальной помощи нужно направление врача амбулаторной медорганизации, к которой прикреплен пациент; при этом в других арбитражных делах суды признавали достаточным наступление страхового случая. По данным анализа автора, из 13 завершенных споров о межтерриториальных расчетах 11 исков удовлетворили на общую сумму 120,4 млн рублей, а два дела на 16,8 млн рублей завершились отказом истцам. Автор отмечает, что решение по спору Самары и Оренбурга расходится с прежними позициями Верховного суда РФ.
Главное
- Автор указывает, что спор касался лечения жителей Самарской области в Оренбурге в 2017–2020 годах без направлений из поликлиник прикрепления.
- В октябре 2021 года Верховный суд РФ поддержал отказ Самарскому ТФОМС возместить Оренбургскому ТФОМС 8,6 млн рублей.
- По анализу автора, из 13 завершенных споров о межтерриториальных расчетах 11 исков удовлетворили на 120,4 млн рублей.
- ФФОМС считал направление врача из поликлиники прикрепления необходимым для оплаты медицинской помощи в другом регионе.
- В некоторых арбитражных решениях основанием для оплаты межтерриториальной помощи признавалось наступление страхового случая, а не наличие направления.
Подготовлено автоматически с помощью ИИ, возможны неточности. Полный просмотр материала доступен только для медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.
Войти Регистрация