Есть высшее медицинское, фармацевтическое, санитарно-гигиеническое или т.п. образование? Регистрируйтесь и читайте все материалы бесплатно и без ограничений!

СИБР: Синдром избыточного бактериального роста

  • 14 сентября 2021 16:13

Автор: Городокин Игорь, гастроэнтеролог, эндоскопист, руководитель Клиники пищеварения и гастроэнтерологии в Нью-Йорке и Москве

Плотность концентрации микроорганизмов в толстой кишке значительно превышает таковую в тонкой, однако площадь тонкой кишки несоизмеримо большая (она сопоставима с теннисным кортом), поэтому в количественном отношении тонкая кашка - это нереально большое вместилище микроорганизмов. При этом средняя концентрация бактерий в тонкой кишке не должна превышать 1000 бактерий/мл. Раньше определение СИБР было 100 тысяч/мл, но последний Североамериканский консенсус в 2017 году пришёл к заключению, что нормой является 1000/мл.

На Североамериканском консенсусе были также стандартизированы критерии диагностики СИБР. Одна из проблем диагностики этого синдрома в прошлом заключалась в том, что в 10 разных исследованиях мы видели 10 разных методов определения СИБР. Некоторые считали положительным результат дыхательного теста с повышением концентрации водорода на 12 частиц на миллион, другие - на 10, одни замеряли через 120 минут, другие - через 45 минут или 60 минут. На Североамериканском консенсусе было определено, что наиболее достоверный результат получается через 90 минут после выпитой дозы лактулозы или глюкозы и повышение должно быть на 20 частиц водорода на миллион или более.

Этот критерий можно применять для оценки результата антибиотикотерапии при лечении СИБР. Итак, сегодня мы используем именно этот критерий в исследованиях. Можно применять и другие критерии, но этот стандарт всегда нужно использовать для сравнений и метаанализов: чтобы сравнивать яблоки с яблоками и апельсины с апельсинами (это английское выражение в моей русской интерпретации). Те исследования, которые используют результаты посевов, должны использовать 1000 бактерий на мл, как критерий СИБР. В дыхательных тестах, определяющих концентрацию метана, любой результат выше 10 частиц метана на миллион считается положительным для диагноза СИБР.

Рекомендовано также использовать дыхательный тест на СИБР в рамках лечения СРК (синдрома раздражённого кишечника).

В 2020 году группа Марка Пиментела (всемирно признанного авторитета по СИБР и СРК) выпустила клинические рекомендации по СИБР, в которых были подтверждены постулаты Североамериканского консенсуса, а также был определён новый термин «избыточный рост кишечных метаногенов» или «ИРКМ».

Метаногены - не бактерии, а археи (одноклеточные микроорганизмы без ядер и клеточных органелл, поэтому бактериями считаться не могут) и термин СИБР к ним не подходит. Они присутствуют также и в толстой кишкe, (а не только в тонкой, к которой относился термин СИБР).

Кроме того, на консенсусе рекомендовали избегать пересадки кишечной микробиоты в лечении СИБР или СРК, указали нa бессмысленность использования пробиотиков при этих заболеваниях и определили, что основным метаногеном является Methanobrevibacter Smithii.

Не будем забывать, что не только СРК приводит к СИБР. Много заболеваний приводят к замедленному транзиту кишечника и могут быть причинами избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Спаечные процессы, псевдонепроходимость, наркотики, диабетическая нейропатия, внешнесекреторная поджелудочная недостаточность, цирроз печени и др.

Также как язвенную болезнь раньше считали результатом стресса, СРК тоже считался результатом стресса. Сегодня мы знаем, что если исключить приём НПВС, 73% язв желудка связано с Хеликобактер, а 60% случаев СРК связано с СИБР, особенно СРК с диареей (СРК бывает диарейным, запористым и смешанным). Но не каждый случай СИБР вызван СРК и не каждый случай СРК связан с СИБР.

В последнее время, на основе исследований микробиома и дыхательных тестов, СРК начал рассматриваться не как три разновидности, а как две (с запорами и без запоров). Во вторую категорию вошли СРК с диареей и смешанный вид, на основании метановых и водородных дыхательных тестов (наличие метана больше сопряжено с запорами и водород больше связан с диарейным СРК). Ситуация осложняется добавлением сероводорода к арсеналу тестов, но поговорим об этом чуть позже.

Давайте теперь разберёмся в дыхательных тестах.

В кишечнике присутствует большая конкуренция между газообразующими микроорганизмами. Есть бактерии, производящие водород, который используется двумя другими группами организмов в качестве топлива. Как же можно тогда полагаться на количество водорода в определении количества микроорганизмов? Ответ - нельзя. Это привело к очень странным результатам дыхательных тестов, которые мы теперь понимаем намного лучше. Например, бактерии производят водород, но метаногены используют 4 атома водорода в производстве одной молекулы метана. Для химиков, 2Н2 -> 1 СН4. В общем используется больше водорода, чем производится метана. Организмы, производящие сероводород, которые называют sulfide reducing organisms, используют 5 атомов водорода, чтобы произвести один сероводород. Если мы не измерим сероводород в дыхательном тесте, мы даже не будем знать об их наличии. В результате водородный дыхательный тест может не показать повышение водорода в дыхании после употребления лактулозы или глюкозы, потому что другие бактерии используют весь водород для своих нужд и не оставляют ничего для выдыхания.

Сегодня мы уже выяснили, что СИБР - это избыточный рост двух бактерий Эшерихия коли и Клебсиелла.

В России очень любят делать копрограммы и анализы стула на дисбактериоз. Я всегда пишу о том, что это бессмысленные и неинформативные анализы.

Микробиом тонкой кишки радикально отличается от микробиома толстой кишки и, для того, чтобы интерпретировать эти анализы, требуется чёткое понимание разницы между этими понятиями.

Разница между тонкой и толстой кишкой настолько велика, что невозможно использовать стул в диагностике отклонений в микробиоме тонкой кишки.

Теперь перейдём к запористому виду СРК. И здесь мы будем обсуждать метаногены (археи, производящие метан и потребляющие водород). Исследования 2006 года показали, что введение метана приводит к замедлению транзита через толстую кишку на 60-70% -> запор. Метан можно использовать в диагностике СРК с запорами с чувствительностью 91,7% и специфичностью 81,3%.

Теперь у нас есть новый дыхательный тест, который измеряет водород, метан и сероводород, что увеличивает диагностическую точность дыхательного теста. Сероводород связан с диареей, метан - с запорами.

Мы знаем, что СРК обладает компонентом СИБР и то, что Рифаксимин помогает в лечении СИБР (правда не в тех дозах, которые прописывают в России). Если прописывать Рифаксимин всем пациентам с СРК, у 44% наступит улучшение, если его прописывать только тем, у кого положительный дыхательный тест, у 56% наступит улучшение, а если взять группу с положительным дыхательным тестом, у которой после лечения рифаксимином, результат дыхательного теста нормализовался, то улучшение наступит у 76,5%.

Относительно СРК с запорами, то было только одно рандомизированное исследование, которое показало, что Рифаксимин + Неомицин лучше, чем один Неомицин и, если метан в дыхательном тесте можно уменьшить до менее 3 частиц на миллион, то наступает реальное улучшение запоров и вздутия.

Итак, в заключение:

- СРК отчасти является заболеванием микробиома,

- СИБР является важным фактором в развитии СРК,

- самые важные бактерии в СИБР - это Эшерихия Коли и Клебсиелла,

- метан приводит к запорам,

- сероводород приводит к диарее, важно понимать его роль в СИБР,

- уменьшение уровня метана приводит к избавлению от запоров.

Ссылка на оригинал: Игорь Городокин