Достаточно ли ИМТ для оценки рисков ожирения? Новая концепция в сравнении с привычными критериями

Введение

Уже больше полутора лет прошло с тех пор, как Комиссия журнала The Lancet Diabetes & Endocrinology предложила новый подход к оценке ожирения и связанных с ним сердечно‑сосудистых рисков, — но споры вокруг индекса массы тела (ИМТ) не утихают.

В рамках предложенного подхода Комиссия обозначила необходимость разграничивать доклиническое ожирение — состояние, при котором избыток жировой ткани потенцирует риск развития патологий в будущем при отсутствии на текущий момент ассоциированных с ожирением заболеваний, — и клиническое ожирение, характеризующееся уже сформировавшейся патологией, обусловленной избыточной жировой тканью. Эксперты Комиссии подчёркивали, что дифференциация этих состояний не может опираться исключительно на индекс массы тела, поскольку данный показатель не позволяет адекватно оценить особенности распределения жировой ткани в организме и соотнести их с уровнем риска сердечно‑сосудистых осложнений, ассоциированных с ожирением.

Концепцию подкрепляет одно из недавних исследований, в ходе которого осуществлялось проспективное наблюдение за когортой из 102 237 взрослых лиц с доклиническим ожирением и 182 953 взрослых пациентов с клиническим ожирением; на момент включения в исследование ни у одного участника не было верифицировано сердечно‑сосудистое заболевание.

В ходе приблизительно 12‑летнего периода наблюдения подтвердилась ожидаемая закономерность: у мужчин с клиническим ожирением частота развития сердечно‑сосудистых заболеваний оказалась почти в два раза выше по сравнению с мужчинами, не имеющими ожирения; у женщин с клиническим ожирением данный показатель превышал аналогичный у женщин без ожирения в 2,5 раза.

При этом следует подчеркнуть, что лица с доклинической стадией ожирения также демонстрировали повышенную вероятность развития сердечно‑сосудистой патологии: у женщин частота таких заболеваний была выше на 38% относительно группы без ожирения, у мужчин — на 18%.

Полученные данные согласуются с концепцией, выдвинутой Комиссией, однако соответствующие рекомендации по‑прежнему вызывают дискуссии в профессиональном сообществе.

Комиссия журнала Lancet и Эндокринологическое общество придерживаются различных позиций по ряду ключевых вопросов

В итоговый отчёт Комиссии включено 37 согласованных тезисов, охватывающих аспекты клинической оценки, диагностики и целевых ориентиров терапии ожирения.

Несмотря на то что рекомендации получили поддержку свыше 76 организаций в разных странах, консенсус достигнут не был.

Эндокринологическое общество в своём заявлении указало, что исключение индекса массы тела из числа критериев диагностики ожирения способно привести к отсрочке начала терапии — в частности, за счёт отказа от устоявшихся «жёстких диагностических порогов».

Со своей стороны Ассоциация специалистов по лечению ожирения выразила опасения, что предложенная трактовка определений может способствовать депатологизации состояния: ожирение рискует утратить статус самостоятельного заболевания и восприниматься исключительно как «фактор риска».

Сначала используем то, что есть под рукой, а к сложным технологиям подойдём позже

«Не нужно совсем отказываться от ИМТ. Нужны более точные показатели, которые лучше отражают состояние здоровья, — ведь сам по себе индекс массы тела не говорит о том, сколько в организме жира», — считает Роберт Л. Дубин, доктор медицины, доцент Пеннингтонского биомедицинского исследовательского центра при Университете штата Луизиана (Батон‑Руж).

Он поясняет, что ожирение — это болезнь, при которой жировая ткань работает неправильно.

Некоторые дополнительные способы оценки уже вполне доступны — например, можно просто измерить окружность талии сантиметровой лентой. Другие методики пока дорабатывают.

По словам Дубина, для изучения больших групп людей ИМТ остаётся хорошим инструментом. Но когда речь идёт об отдельном пациенте, этого показателя недостаточно.

В качестве примера он сравнивает человека с ожирением и крепкого боксёра: у них может быть одинаковый ИМТ, хотя состав тела совсем разный.

«Это как раз и показывает, в чём проблема», — отмечает специалист.

Он уверен, что почти никто не станет спорить с тем, что ИМТ — не самый надёжный критерий. Но сейчас именно на нём строится многое в практике: например, решают, можно ли назначать лекарства от ожирения или делать бариатрическую операцию.

Как и любые серьёзные перемены в медицине, внедрение новых способов оценки ожирения в обычную работу врачей, скорее всего, займёт немало времени, говорит Дубин.

Одна из сложностей в том, что не все новые технологии достаточно проверены или пока работают неидеально.

Несмотря на распространённость биоимпедансного анализа в оценке объёма жировой ткани, Роберт Л. Дубин подчёркивает необходимость сдержанного подхода к его применению в клинической практике: точность метода может снижаться на фоне дегидратации либо после недавней физической нагрузки.

По мнению эксперта, более перспективным направлением выглядит трёхмерная визуализация состава тела — однако технология нуждается в дальнейшей доработке. Данные отдельных исследований свидетельствуют о вариабельности её точности в различных популяционных подгруппах.

На текущем этапе Дубин советует клиницистам дополнять расчёт индекса массы тела показателями окружности талии и соотношения талии и бёдер — по его оценке, это служит «рациональной отправной точкой» в оценке пациента.

Ключевым изъяном изолированного использования ИМТ специалист называет риск ошибочной категоризации пациентов.

В ответ на аргументы коллег о дефиците времени Дубин указывает, что измерение окружности талии занимает минимум времени и может быть органично включено в стандартный сбор антропометрических данных медицинским персоналом.

В собственной клинической практике Дубин систематически фиксирует рост и массу тела пациентов с последующим расчётом ИМТ, параллельно регулярно оценивая окружность талии и соотношение талии и бёдер.

При наличии показаний он прибегает к биоимпедансному анализу, осознавая ограниченность его точности. Кроме того, врач проводит скрининг на стеатотическое заболевание печени, ассоциированное с метаболическими расстройствами, и при необходимости назначает ультразвуковое исследование органа.

«Такой комплексный подход позволяет сформировать достаточно полное представление о состоянии пациента и выработать оптимальную тактику ведения», — отмечает Дубин.

ИМТ по‑прежнему остаётся важным показателем в работе врача

Элизабет Крамер, доктор медицинских наук, терапевт и специалист по здоровому образу жизни в клинике Kaiser Permanente (Гайтерсберг, штат Мэриленд), иногда дополняет обычный осмотр дополнительными замерами.

«ИМТ — по‑прежнему ценный показатель», — говорит Крамер в интервью Medscape Medical News.

У него есть свои плюсы, но он не показывает, сколько в теле мышц, как распределён жир и из чего вообще состоит тело — а всё это сильно влияет на риски для здоровья. Врач приводит пример: у двух людей ИМТ может быть одинаковым, а риски — совсем разными.

Крамер объясняет пациентам, почему важно взвешиваться на приёме.

Она согласна, что дополнительные замеры полезны, но замечает: далеко не все из них реально использовать каждый день в обычной поликлинике — многие методы стоят дорого и не везде доступны.

На приёме Крамер обязательно взвешивает пациентов, а если видит признаки проблем из‑за лишнего веса — измеряет ещё и окружность талии. Параллельно она следит за давлением, сахаром в крови и другими показателями обмена веществ.

Даже если ИМТ не попадает в «опасную зону», врача настораживают рост давления или повышение гликированного гемоглобина.

«В таких случаях сразу включаются все тревожные сигналы», — поясняет Крамер.

Если есть показания, она обычно назначает препараты для снижения давления или холестерина — всё зависит от состояния конкретного человека.

«Сейчас для большинства пациентов ИМТ хотя бы даёт общее представление о ситуации», — отмечает Крамер.

При этом она готова активнее применять новые методы, когда они станут точнее, удобнее и доступнее: «Когда эти подходы будут лучше отработаны и проще в использовании, я с радостью буду включать их в повседневную работу всё чаще».