Ошибка в рецепте хлорида калия привела к смерти двухлетнего пациента в США
Краткое изложение публикации в сообществе «Врачи РФ» от .
В детской больнице Райли при Университете Индианы двухлетний пациент умер после введения десятикратной дозы хлорида калия из-за ошибки в электронном рецепте. Согласно расследованию Департамента здравоохранения штата Индиана, врач указал дозировку как 2 0 mEq вместо 2.0 mEq. Система приняла запись за 20 mEq и автоматически одобрила рецепт. Фармацевт приготовил раствор, который ввели ребёнку; после этого у него остановилось сердце. Власти штата установили, что критическое повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия) привело к остановке сердца и стало причиной смерти пациента.
В материале отмечено, что ошибку не выявили ни при выписке рецепта, ни при автоматической проверке, ни в аптеке. После случая медицинские учреждения пересматривали протоколы назначения препаратов, уточняли формат записи дозировок и вводили дополнительные проверки для педиатрических пациентов.
Главное
- В электронном рецепте указали 2 0 mEq вместо 2.0 mEq, из-за чего система одобрила дозу 20 mEq.
- Фармацевт приготовил раствор хлорида калия, который ввели двухлетнему пациенту.
- Департамент здравоохранения штата Индиана связал смерть пациента с остановкой сердца из-за гиперкалиемии.
- После случая медицинские учреждения пересматривали протоколы назначения и проверки дозировок для детей.
Подготовлено автоматически с помощью ИИ, возможны неточности. Полный просмотр материала доступен только для медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.
Войти Регистрация