C09DA01 Лозартан и диуретики

Гипотензивное средство комбинированное (ангиотензина II рецепторов блокатор + диуретик) (Антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT₁-подтип) в комбинациях)

I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью

I15 Вторичная гипертензия

I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная

Таблетки, 50 + 12,5 мг: продолговатые, светло-желтого цвета, покрытые пленочной оболочкой, с разделяющей пополам риской на обеих сторонах.

Комбинированный препарат, оказывает антигипертензивное действие. Содержит лозартан калия — АРА II (подтип АТ₁) и гидрохлоротиазид — тиазидный диуретик.

Гидрохлоротиазид/лозартан

Лозартан и гидрохлоротиазид демонстрируют синергическое гипотензивное действие, снижая АД в большей степени, чем каждый из компонентов в отдельности. Предполагается, что этот эффект является результатом аддитивного действия обоих компонентов. Кроме того, в результате диуретического действия гидрохлоротиазид повышает активность ренина в плазме, секрецию альдостерона, снижает концентрацию калия в плазме крови и повышает содержание ангиотензина II. Применение лозартана блокирует все физиологически значимые действия ангиотензина II и уменьшает потерю калия, связанную с применением диуретика, посредством ингибирования альдостерона.

Лозартан оказывает легкое и кратковременное урикозурическое действие.

Гидрохлоротиазид приводит к умеренному повышению содержания мочевой кислоты в плазме крови; комбинация лозартан + гидрохлоротиазид способствует ослаблению индуцированной диуретиком гиперурикемии.

Антигипертензивное действие комбинации лозартан + гидрохлоротиазид сохраняется в течение 24 ч.

Несмотря на значительное снижение АД, прием гидрохлоротиазида/лозартана не оказывает существенное клиническое влияние на ЧСС. В клинических исследованиях было показано, что после 12-недельной терапии гидрохлоротиазидом 12,5 мг/лозартаном 50 мг минимальное дАД (измерение в положении сидя) снижалось в среднем на 13,2 мм рт.ст.

Комбинация лозартан + гидрохлоротиазид эффективно снижает АД у мужчин и женщин, пациентов негроидной, а также других рас, у молодых (<65 лет) и пожилых (≥65 лет) пациентов и при любой степени артериальной гипертензии (АГ).

Лозартан

Лозартан является синтетическим АРА II (подтип AT₁). Ангиотензин II, сильный вазоконстриктор, является основным активным гормоном РААС и важнейшим фактором патофизиологии АГ. Ангиотензин II связывается с АТ₁-рецепторами, находящимися во многих тканях (гладкие мышцы сосудов, надпочечники, почки и сердце), и вызывает ряд биологически важных эффектов, включая вазоконстрикцию и высвобождение альдостерона. Ангиотензин II также стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Лозартан селективно блокирует АТ₁-рецепторы. Лозартан и его фармакологически активный карбоксильный метаболит E-3174 блокируют все физиологически значимые эффекты ангиотензина II in vitro и in vivo, независимо от источника и пути синтеза последнего. Лозартан не оказывает агонистического действия и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, играющие важную роль в регуляции функции ССС. Кроме того, лозартан не подавляет АПФ (кининазу II), фермент, расщепляющий брадикинин. Следовательно, отсутствует потенцирование нежелательных эффектов, опосредованных брадикинином.

При применении лозартана устранение отрицательной обратной реакции ангиотензина II на секрецию ренина приводит к повышению активности последнего в плазме крови. Повышение активности ренина приводит к повышению концентрации ангиотензина II в плазме крови. Несмотря на такое повышение, антигипертензивное действие и снижение концентрации альдостерона в плазме крови сохраняются, что указывает на эффективную блокаду рецепторов ангиотензина II. После прекращения применения лозартана показатели активности ренина и содержания ангиотензина II в плазме крови возвращаются к исходным значениям в течение 3 дней.

И лозартан, и его основной активный метаболит обладают бóльшим сродством к AT₁-рецепторам, чем к АТ₂-рецепторам. Указанный метаболит в 10–40 раз активнее, чем лозартан.

Частота развития кашля сопоставима у пациентов, принимавших лозартан или гидрохлоротиазид, и значительно ниже, чем при применении ингибитора АПФ.

У пациентов с АГ, протеинурией без наличия сахарного диабета, принимающих лозартан отмечалось значительное снижение протеинурии, фракционное выделение белков и IgG. Лозартан стабилизирует СКФ и уменьшает фильтрационную фракцию. В целом лозартан вызывает уменьшение сывороточного содержания мочевой кислоты, сохраняющееся в ходе длительной терапии.

Лозартан не влияет на вегетативные рефлексы и не обладает длительным эффектом в отношении концентрации норадреналина в плазме крови. У пациентов с левожелудочковой недостаточностью 25 и 50 мг лозартана оказывают положительные гемодинамическое и нейрогуморальное действия, характеризуемые увеличением сердечного индекса и снижением давления заклинивания легочных капилляров, системного сосудистого сопротивления, среднего системного АД и ЧСС, а также концентраций альдостерона и норадреналина в плазме крови соответственно. Развитие гипотензии у этих пациентов с сердечной недостаточностью носило дозозависимый характер.

Гидрохлоротиазид

Гидрохлоротиазид является тиазидным диуретиком. Механизм антигипертензивного действия данной группы препаратов до конца неизвестен. Тиазидные диуретики влияют на механизмы реабсорбции электролитов в канальцах почек, непосредственно увеличивая экскрецию натрия и хлоридов в приблизительно эквивалентных количествах. Мочегонное действие гидрохлоротиазида снижает объем плазмы крови, повышает активность ренина в плазме крови и усиливает секрецию альдостерона с последующим повышением концентрации калия в моче и потерей бикарбонатов и снижением концентрации калия в плазме крови. Связь ренина с альдостероном обеспечивается посредством ангиотензина II, поэтому сопутствующее применение АРА II, как правило, прекращает потерю калия, обусловленную тиазидными диуретиками. При приеме внутрь диуретический эффект гидрохлоротиазида начинается через 2 ч, достигает максимума в среднем через 4 ч и продолжается от 6 до 12 ч, гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 ч.

Данные эпидемиологических исследований

В ходе двух эпидемиологических исследований на базе национальных онкологических регистров Дании продемонстрирована связь между приемом гидрохлоротиазида и повышенным риском развития немеланомного рака кожи и губы — базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы. В одном исследовании применение гидрохлоротиазида в высоких дозах (кумулятивная доза ≥50000 мг) было связано с развитием базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы. В другом исследовании наблюдалась возможная связь между риском развития рака губы и применением гидрохлоротиазида. Наблюдалась четкая взаимосвязь между кумулятивной дозой и развитием реакции у пациентов, получивших хотя бы одну дозу, пациентов, получивших высокую дозу (≥25000 мг), и пациентов, получивших максимальную кумулятивную дозу (≥100000 мг).

Всасывание

Лозартан. Хорошо всасывается после приема внутрь и подвергается пресистемному метаболизму с образованием активного метаболита — карбоновой кислоты, а также других неактивных метаболитов. Системная биодоступность лозартана в форме таблеток составляет приблизительно 33%. Средние C_max лозартана и его активного метаболита достигаются через 1 и 3–4 ч соответственно. При применении лозартана одновременно со стандартизированной пищей не наблюдалось клинически значимого влияния на профиль концентрации препарата в плазме.

Гидрохлоротиазид. Быстро абсорбируется из ЖКТ.

Распределение

Лозартан. Как лозартан, так и его активный метаболит, более чем на 99% связываются с белками плазмы, главным образом с альбуминами. V_d лозартана составляет 34 л. Исследования показали, что лозартан плохо проникает или не проникает через ГЭБ.

Гидрохлоротиазид. Проникает через плацентарный барьер, но не проникает через ГЭБ и выделяется с грудным молоком.

Метаболизм

Лозартан. Около 14% дозы лозартана, введенной в/в или внутрь, превращается в его активный метаболит. После в/в или перорального применения ¹⁴С-меченного лозартана калия радиоактивность циркулирующей плазмы крови обусловлена главным образом лозартаном и его активным метаболитом. Минимальное превращение лозартана в его активный метаболит наблюдалось приблизительно у 1% участников исследований. Кроме активного метаболита, образуются неактивные метаболиты, включая 2 основных, которые формируются путем гидроксилирования бутиловой боковой цепи, и неосновной — N-2-тетразолглюкуронид.

Выведение

Лозартан. Плазменный клиренс лозартана и его активного метаболита составляет приблизительно 600 и 50 мл/мин соответственно. Почечный клиренс лозартана и его активного метаболита составляет приблизительно 74 и 26 мл/мин соответственно. При приеме внутрь около 4% дозы лозартана выводится в неизмененном виде с мочой и около 6% — с мочой в виде активного метаболита.

Фармакокинетика лозартана и его активного метаболита является линейной при приеме внутрь в дозах до 200 мг/сут лозартана.

После приема внутрь концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови снижаются полиэкспоненциально с конечным T_1/2 около 2 и 6–9 ч соответственно. При применении дозы 100 мг 1 раз в день лозартан и его активный метаболит не накапливаются в значительной степени в плазме крови.

Лозартан и его активный метаболит выводятся с желчью и мочой. У пациентов после перорального применения ¹⁴С меченного лозартана калия приблизительно 35% радиоактивности выводится с мочой и 58% — через кишечник.

Гидрохлоротиазид. Не метаболизируется и быстро выводится почками. Около 61% препарата выводится в неизмененном виде. Согласно данным 24-часового определения концентрации гидрохлоротиазида в плазме, его T_1/2 составляет 5,8–14,8 ч.

Особые группы пациентов

Гидрохлоротиазид/лозартан

Пожилой возраст (>65 лет). Концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови, а также всасывание гидрохлоротиазида у пациентов пожилого возраста с АГ значимо не отличаются от показателей, наблюдаемых у пациентов молодого возраста с АГ.

Лозартан

Пол. Значения концентрации лозартана в плазме крови у женщин с АГ в 2 раза превышали соответствующие значения у мужчин с АГ. Концентрации активного метаболита у мужчин и женщин не различались. Это явное фармакокинетическое различие тем не менее не имеет клинического значения.

Нарушение функции печени. При приеме лозартана внутрь пациентами с алкогольным циррозом печени (<9 баллов по шкале Чайлд-Пью) концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови оказались соответственно в 5 и 1,7 раза выше, чем у молодых здоровых добровольцев мужского пола.

Нарушение функции почек. Концентрации лозартана в плазме крови у пациентов с Cl креатинина выше 10 мл/мин не отличались от таковых у пациентов с неизмененной функцией почек. AUC лозартана у пациентов, находящихся на гемодиализе, была приблизительно в 2 раза больше по сравнению с AUC лозартана у пациентов с нормальной почечной функцией. Концентрации активного метаболита в плазме крови не изменялись у пациентов с нарушением функции почек или пациентов, находящихся на гемодиализе. Лозартан и его активный метаболит не выводятся с помощью процедуры гемодиализа.

артериальная гипертензия (пациенты, для которых комбинированная терапия является оптимальной);

снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка, проявляющееся совокупным снижением частоты сердечно-сосудистой смертности, инсульта и инфаркта миокарда.

повышенная чувствительность к компонентам препарата или другим препаратам, являющимся производными сульфониламидов;

рефрактерная гипокалиемия или гиперкальциемия;

тяжелые нарушения функции печени (>9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

обтурационные заболевания желчевыводящих путей;

холестаз;

рефрактерная гипонатриемия;

симптоматическая гиперурикемия и/или подагра;

тяжелое нарушение функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин);

одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) (см. «Взаимодействие» и «Особые указания»);

одновременное применение с ингибиторами АПФ (иАПФ) у пациентов с диабетической нефропатией (см. «Взаимодействие» и «Особые указания»);

анурия;

непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

беременность;

период грудного вскармливания;

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; гиповолемические состояния (в т.ч. диарея, рвота); гипонатриемия (повышенный риск развития артериальной гипотензии у пациентов, находящихся на малосолевой или бессолевой диете); гипохлоремический алкалоз; гипокалиемия; гипомагниемия; заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка), нарушения функции печени или прогрессирующие болезни печени; сахарный диабет; бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе); отягощенный аллергологический анамнез; ангионевротический отек в анамнезе; одновременное назначение с НПВП, в т.ч. ингибиторами ЦОГ-2; сердечная недостаточность с сопутствующей тяжелой почечной недостаточностью; тяжелая хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA; сердечная недостаточность с угрожающими жизни аритмиями; ишемическая болезнь сердца; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; цереброваскулярные заболевания; состояние после трансплантации почки (отсутствует опыт применения); аортальный или митральный стеноз; первичный гиперальдостеронизм; острый приступ миопии и/или закрытоугольная глаукома; немеланомный рак кожи в анамнезе (см. «Особые указания»); представители негроидной расы; возраст старше 75 лет.

Применение при беременности

АРА II. Применение АРА II во время беременности противопоказано. Пациенткам, планирующим беременность, следует перейти на альтернативные варианты гипотензивной терапии с установленным профилем безопасности. В случае диагностики беременности во время лечения терапию препаратом АРА II следует немедленно прекратить и начать альтернативное лечение.

Известно, что лечение АРА II во время II и III триместров приводит к фетотоксическому воздействию (снижение функции почек, маловодие, задержка оссификации черепа), а также токсичности в отношении новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

В случае применения препарата АРА II во II или III триместре беременности рекомендуется проведение УЗИ почек и черепа плода.

Детей, матери которых во время беременности принимали препарат АРА II, следует тщательно наблюдать на предмет развития артериальной гипотензии.

Гидрохлоротиазид. Опыт применения гидрохлоротиазида во время беременности, особенно в течение I триместра, ограничен. Исследования на животных являются недостаточными. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и определяется в крови пуповины. Исходя из фармакологического механизма действия гидрохлоротиазида, его применение в течение беременности может ухудшить фетоплацентарный кровоток и привести к нарушениям со стороны плода и новорожденного, таким как желтуха, нарушение водно-электролитного баланса и тромбоцитопения.

Применение гидрохлоротиазида противопоказано во время беременности.

Применение в период грудного вскармливания

АРА II. В связи с отсутствием достаточной информации по безопасности применение АРА II в период грудного вскармливания противопоказано. В период кормления грудью предпочтение отдается альтернативному лечению с установленным профилем безопасности.

Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид выделяется с грудным молоком. Тиазиды способны вызвать интенсивный диурез и могут ингибировать выработку молока, поэтому применение гидрохлоротиазида в период грудного вскармливания противопоказано.

Внутрь, вне зависимости от приема пищи.

Артериальная гипертензия

Препарат Лозап^® Плюс предназначен для лечения пациентов с АГ, у которых не удается достичь адекватного контроля АД при применении только лозартана или гидрохлоротиазида в качестве средств монотерапии.

Начальная доза препарата: 50 + 12,5 мг (1 табл.) в день.

Для пациентов, у которых не удается добиться адекватного контроля АД, доза препарата может быть увеличена до 100 + 25 мг (2 табл.) 1 раз в день.

Максимальная доза: 100 + 25 мг (2 табл.) 1 раз в день.

Максимальный гипотензивный эффект достигается в течение 3–4 нед после начала лечения.

Снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с АГ и гипертрофией левого желудочка

Начальная доза препарата Лозап^® Плюс: 50 + 12.5 мг (1 табл.) в день.

В случаях необходимости нужно увеличить дозу до 100 + 25 мг (2 табл.) 1 раз в день.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек. Почечная недостаточность средней степени тяжести (Cl креатинина 30–50 мл/мин) — начальная коррекция дозы не требуется.

Тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина менее 30 мл/мин) — применение препарата противопоказано.

Пациенты со сниженным ОЦК. Необходимо провести коррекцию ОЦК и/или содержания натрия в плазме крови до начала применения препарата.

Пациенты с нарушением функции печени. Применение препарата противопоказано.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Коррекция дозы не требуется.

Детский возраст (до 18 лет). Применение препарата противопоказано.

Частота возникновения нежелательных реакций определялась в соответствии с классификацией ВОЗ как очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, < 1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (не может быть подсчитана на основании имеющихся данных).

В клинических исследованиях с лозартаном/гидрохлоротиазидом побочных реакций, связанных с комбинацией ЛС, не наблюдалось. Побочные реакции ограничиваются ранее наблюдавшимися при применении лозартана и/или гидрохлоротиазида в отдельности.

В контролируемых клинических исследованиях лечения эссенциальной гипертензии у пациентов, получавших лозартан и гидрохлоротиазид, единственной побочной реакцией, проявлявшейся с частотой 1% и более в сравнении с плацебо, являлось головокружение.

Кроме того, имеются другие побочные реакции, о которых сообщалось в процессе применения комбинации лозартан + гидрохлоротиазид.

Ниже представлены все нежелательные реакции, о которых сообщалось при применении комбинации лозартан + гидрохлоротиазид¹, при монотерапии лозартаном² или монотерапии гидрохлоротиазидом³.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — анемия², болезнь Шенлейн-Геноха², экхимоз², гемолиз², агранулоцитоз³, апластическая анемия³, гемолитическая анемия³, лейкопения³, пурпура³, тромбоцитопения³; частота неизвестна — тромбоцитопения².

Со стороны иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности^2,3 (анафилактические реакции, ангионевротический отек, в т.ч. отек гортани и голосовых складок с развитием обструкции дыхательных путей и/или отек лица, губ, глотки и/или языка, у некоторых из этих пациентов имело место развитие ангионевротического отека в анамнезе на фоне применения других препаратов, включая ингибиторы АПФ).

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — анорексия^2,3, подагра², гипергликемия³, гиперурикемия³, гипокалиемия³, гипонатриемия³.

Нарушения психики: часто — бессонница²; нечасто — тревога², тревожное расстройство², паническое расстройство², спутанность сознания², депрессия², необычные сновидения², нарушение сна², сонливость², нарушение памяти², бессонница³.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль^2,3, головокружение²; нечасто — повышенная возбудимость², парестезия², периферическая нейропатия², тремор², мигрень², обморок²; частота неизвестна — дисгевзия².

Со стороны органа зрения: нечасто — нечеткость зрения², ощущение жжения в глазах², конъюнктивит², снижение остроты зрения², в т.ч. и временное³, ксантопсия³; частота неизвестна — вторичная острая закрытоугольная глаукома³ и/или острая миопия³.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — вертиго², звон в ушах².

Со стороны сердца: нечасто — выраженное снижение АД², ортостатическая гипотензия², боль в области грудины², стенокардия², AV-блокада II степени², нарушение мозгового кровообращения², инфаркт миокарда², ощущение сердцебиения², аритмии² (фибрилляция предсердий, синусовая брадикардия, тахикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков)².

Со стороны сосудов: нечасто — васкулит², некротический васкулит³, кожный васкулит³; частота неизвестна — дозозависимый ортостатический эффект².

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — кашель², инфекции верхних дыхательных путей², заложенность носа², синусит², нарушения со стороны носовых пазух²; нечасто — ощущение дискомфорта в глотке², фарингит², ларингит², диспноэ², бронхит², носовые кровотечения², ринит², заложенность дыхательных путей², респираторный дистресс-синдром, включая пневмонит и некардиогенный отек легких³.

Со стороны ЖКТ: часто — боль в области живота², тошнота², диарея², диспепсия²; нечасто — запор² (включая стойкий запор), зубная боль², сухость во рту², метеоризм², гастрит², рвота²; нечасто — сиаладенит³, спазм³, гастрит³, тошнота³, рвота³, диарея³, запор³, панкреатит³; частота неизвестна — панкреатит².

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко — гепатит¹, нечасто — холестатическая желтуха³; частота неизвестна — нарушение функции печени².

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — алопеция², дерматит², сухость кожи², эритема², гиперемия², фоточувствительность^2,3, кожный зуд², крапивница^2,3, кожная сыпь², повышенное потоотделение², токсический эпидермальный некролиз³; частота неизвестна — кожная форма системной красной волчанки³, немеланомный рак кожи и губы (базальноклеточная карцинома кожи и плоскоклеточная карцинома кожи)³.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные судороги², боль в спине², боль в нижних конечностях², миалгия; нечасто — боль в верхних конечностях², отечность суставов², боль в области коленных суставов², боль в области плечевых суставов², боль в мышцах и костях², ригидность суставов², артралгия², артрит², боль в тазобедренном суставе², фибромиалгия², мышечная слабость², мышечные судороги³; частота неизвестна — рабдомиолиз².

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — нарушение функции почек², почечная недостаточность²; нечасто — никтурия, учащенное мочеиспускание², инфекции мочевыводящих путей², глюкозурия³, интерстициальный нефрит³, нарушение функции почек³, почечная недостаточность³.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — снижение либидо², эректильная дисфункция².

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — астения², повышенная утомляемость², боль в груди²; нечасто — отечность лица², периферические отеки², лихорадка^2,3, головокружение³; частота неизвестна — гриппоподобные симптомы², слабость².

Данные лабораторных и инструментальных исследований: часто — гиперкалиемия², снижение гематокрита и Hb², гипогликемия²; нечасто — повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови²; редко — гиперкалиемия¹, повышение активности АЛТ¹; очень редко — повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации билирубина в плазме крови²; частота неизвестна — гипонатриемия².

Лозартан

Описаны случаи снижения концентрации активного метаболита в плазме крови при одновременном применении рифампицина и флуконазола. Оценка клинических данных таких взаимодействий не проводилась.

Как и при лечении другими препаратами, блокирующими ангиотензин II или его эффекты, одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид), препаратов калия или содержащих калий заменителей соли может привести к повышению концентрации калия в плазме крови. Одновременное применение данных препаратов не рекомендуется.

Как и при лечении другими препаратами, влияющими на выведение лития, лозартан может замедлять выведение лития. Поэтому при одновременном применении лозартана с солями лития необходимо тщательно контролировать концентрацию лития в плазме крови.

При одновременном применении АРА II и НПВП, например ЦОГ-2, ацетилсалициловой кислоты в дозах, применяемых для противовоспалительного эффекта, и неселективных НПВП, может отмечаться ослабление гипотензивного действия лозартана.

Одновременное применение АРА II или диуретиков и НПВП может быть причиной повышенного риска ухудшения функции почек, в т.ч. острой почечной недостаточности и повышения концентрации калия в плазме крови, особенно у пациентов с исходными нарушениями функции почек. Данную комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Необходимо обеспечивать адекватную гидратацию пациентов и контролировать функцию почек после начала комбинированного лечения и периодически в процессе лечения.

У некоторых пациентов с нарушениями функции почек, получающих лечение НПВП, в т.ч. селективными ингибиторами ЦОГ-2, одновременное применение АРА II может усугубить нарушение функции почек. Эти эффекты обычно носят обратимый характер.

Имеются доказательства того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность) при сравнении с применением одного препарата, влияющего на РААС.

Одновременное применение АРА II, в т.ч. лозартана, с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² ) (см. «Противопоказания») и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение лозартана с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано (см. «Взаимодействие» и «Особые указания») и не рекомендуется у других пациентов.

Другие препараты, вызывающие снижение АД, такие как трициклические антидепрессанты, нейролептики, баклофен, амифостин. Одновременное применение лозартана с этими препаратами может повышать риск развития артериальной гипотензии.

Гидрохлоротиазид

При одновременном приеме с тиазидными диуретиками может наблюдаться взаимодействие со следующими веществами.

Этанол, барбитураты, наркотические вещества или антидепрессанты. Может повышаться риск возникновения ортостатической гипотензии.

Гипогликемические средства (инсулин и препараты для приема внутрь). Лечение тиазидными диуретиками может влиять на толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств. Метформин следует применять с осторожностью вследствие риска развития лактат-ацидоза, вызванного возможной функциональной почечной недостаточностью, связанной с применением гидрохлоротиазида.

Прочие гипотензивные препараты. Аддитивный эффект.

Колестирамин и колестипол. В присутствии ионообменных смол всасывание гидрохлоротиазида нарушается. Прием разовой дозы колестирамина или колестипола приводит к связыванию гидрохлоротиазида и снижению его всасывания из ЖКТ на 85 и 43% соответственно.

Кортикостероиды, АКТГ. Возможно усугубление дефицита электролитов, особенно калия.

Прессорные амины (например, эпинефрин). Возможно снижение эффекта прессорных аминов, однако это не исключает их применение.

Недеполяризующие миорелаксанты (например, тубокурарина хлорид). Возможно усиление ответной реакции на действие миорелаксантов.

Препараты лития. Диуретики снижают почечный клиренс лития и значительно повышают риск его токсического воздействия. Рекомендуется избегать одновременного применения гидрохлоротиазида с препаратами лития.

Медицинские препараты, применяемые для лечения подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может потребоваться коррекция дозы противоподагрических лекарственных препаратов, поскольку гидрохлоротиазид может повышать концентрацию мочевой кислоты в плазме крови. Одновременное применение с тиазидами может повысить частоту возникновения реакций гиперчувствительности на аллопуринол.

Антихолинергические препараты (например, атропин, бипериден). Возможно повышение биодоступности тиазидных диуретиков за счет снижения моторики ЖКТ и скорости опорожнения желудка.

Цитотоксические препараты (например, циклофосфамид, метотрексат). Тиазидные диуретики могут снижать выведение цитотоксических препаратов почками и усиливать их миелосупрессивный эффект.

Салицилаты. В случае применения высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на ЦНС.

Метилдопа. Описаны единичные случаи развития гемолитической анемии у пациентов, одновременно получавших гидрохлоротиазид и метилдопу.

Циклоспорин. Сопутствующее лечение циклоспорином может повышать риск развития гиперурикемии и осложнений подагры.

Сердечные гликозиды. Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванная тиазидными диуретиками, может способствовать развитию аритмий, индуцированных сердечными гликозидами.

Лекарственные препараты, на эффект которых влияют изменения концентрации калия в плазме крови. При одновременном назначении гидрохлоротиазида с лекарственными препаратами, на эффект которых влияют изменения концентрации калия в плазме крови (например, сердечные гликозиды и противоаритмические препараты), рекомендуется проводить регулярный контроль концентрации калия в плазме крови и ЭКГ-мониторинг. Эти меры также рекомендуется проводить при одновременном применении гидрохлоротиазида со следующими препаратами, которые могут вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэт» (в т.ч. противоаритмическими), поскольку гипокалиемия является фактором, предрасполагающим к развитию этого состояния:

- антиаритмические средства IA класса (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

- антиаритмические средства III класса (например, амиодарон, дофетилид, ибутилид), соталол;

- некоторые нейролептики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);

- другие средства (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамин в/в).

Соли кальция. Тиазидные диуретики могут повышать концентрацию кальция в плазме крови за счет снижения выведения кальция почками. Если пациент принимает препараты кальция, необходимо проводить контроль концентрации кальция в плазме крови и, соответственно, корректировать дозу препаратов кальция.

Влияние на результаты лабораторных исследований. В связи с влиянием на метаболизм кальция тиазиды могут искажать результаты лабораторных тестов для оценки функции паращитовидных желез.

Карбамазепин. Существует риск развития симптоматической гипонатриемии. Необходимо проведение клинического наблюдения и лабораторного мониторинга концентрации натрия в плазме крови у пациентов, принимающих карбамазепин.

Йодсодержащие контрастные вещества. В случае дегидратации, вызванной применением диуретиков, возрастает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при приеме высоких доз препаратов йода. Перед их введением следует провести регидратацию у пациентов.

Амфотерицин В (для парентерального введения), кортикостероиды, АКТГ, стимулирующие слабительные или глицирризин (содержится в солодке). Гидрохлоротиазид может вызвать развитие дефицита электролитов, в особенности гипокалиемию.

Пероральные антикоагулянты. Тиазиды могут снижать эффект пероральных антикоагулянтов.

Бета-блокаторы, диазоксид. При одновременном применении с тиазидными диуретиками, включая гидрохлортиазид, возможно увеличение риска развития гипергликемии.

Лозартан + гидрохлоротиазид

Симптомы: нет данных о специфическом лечении передозировки комбинации лозартан + гидрохлоротиазид.

Лечение: прием препарата должен быть прекращен, а пациент подлежит наблюдению. Промывание желудка в случае, если препарат принят недавно, а также устранение обезвоживания, водно-электролитных нарушений и снижения АД стандартными методами (восстановление ОЦК и водно-электролитного баланса).

Лозартан

Симптомы: данные относительно передозировки препарата ограничены. Наиболее частыми проявлениями являются выраженное снижение АД и тахикардия; брадикардия может быть последствием парасимпатической (вагусной) стимуляции.

Лечение: в случае симптоматической артериальной гипотензии показана поддерживающая инфузионная терапия. Лозартан и его активный метаболит не выводятся с помощью гемодиализа.

Гидрохлоротиазид

Симптомы: наиболее часто являются следствием дефицита электролитов (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия) и дегидратации из-за чрезмерного диуреза. При одновременном приеме сердечных гликозидов гипокалиемия может усугублять течение аритмий.

Лечение: специфического антидота при передозировке гидрохлоротиазида нет. Не установлено, в какой степени гидрохлоротиазид может быть удален из организма с помощью гемодиализа.

Лозартан

Ангионевротический отек. Пациенты со случаями ангионевротического отека в анамнезе (отек лица, губ, глотки и/или языка) подлежат тщательному наблюдению.

Артериальная гипотензия и снижение ОЦК. У пациентов с гиповолемией и/или сниженным содержанием натрия в плазме крови, возникшими в результате интенсивного применения диуретиков, ограничения потребления поваренной соли с пищей, диареи или рвоты возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии (особенно после приема первой дозы). Необходимо провести коррекцию подобных состояний до начала приема лозартана.

Нарушения водно-электролитного баланса. Нарушения водно-электролитного баланса часто возникают у пациентов с нарушениями функции почек, поэтому содержание калия в плазме крови и Cl креатинина подлежат тщательному контролю, особенно тщательно следует контролировать состояние пациентов с сердечной недостаточностью и Cl креатинина в диапазоне 30–50 мл/мин. Не рекомендуется одновременное применение лозартана с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и калийсодержащими заменителями соли.

Нарушение функции печени. Данные фармакокинетики свидетельствуют о выраженном повышении концентраций лозартана в плазме крови у пациентов с циррозом печени. Исходя из этих данных, лозартан следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции печени легкой или умеренной степени тяжести в анамнезе. Опыт применения лозартана у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени отсутствует, поэтому препарат противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени.

Нарушение функции почек. Сообщалось о нарушении функции почек вследствие угнетения РААС, в т.ч. о почечной недостаточности (в частности, у пациентов, функция почек у которых зависит от РААС, например, при тяжелой сердечной недостаточности или имеющихся нарушениях функции почек). Как и в случае применения других препаратов, влияющих на РААС, были описаны случаи повышения концентрации мочевины и креатинина в плазме крови у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий либо со стенозом почечной артерии единственной почки. Данные изменения функции почек могут носить обратимый характер и уменьшаться после отмены лечения. Лозартан следует с осторожностью применять у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом почечной артерии единственной почки.

Трансплантация почки. Опыт применения лозартана у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почек, отсутствует.

Первичный гиперальдостеронизм. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, отсутствует ответ на лечение гипотензивными препаратами, ингибирующими РААС. По этой причине применение лозартана не рекомендуется.

ИБС и цереброваскулярная болезнь. Как и при приеме любых других гипотензивных препаратов, избыточное снижение АД у пациентов с ИБС или цереброваскулярной болезнью может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.

Сердечная недостаточность. Как и при лечении другими препаратами, воздействующими на РААС, пациенты с сердечной недостаточностью (сопровождающейся или не сопровождающейся нарушением функций почек) подвергаются риску развития тяжелой артериальной гипотензии, а также нарушений функций почек (зачастую острых).

Стеноз аортального и митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Как и при лечении другими вазодилататорами, следует соблюдать особую осторожность при лечении пациентов с аортальным или митральным стенозом или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.

Различия, связанные с этнической принадлежностью. По аналогии с ингибиторами АПФ, лозартан и другие AРА II заметно менее эффективны в снижении АД у представителей негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Возможно, это связано с более частыми случаями низкого содержания ренина в популяции представителей негроидной расы с АГ.

Двойная блокада РААС. Имеются доказательства того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, AРА II или алискирена увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Применение лозартана одновременно с алискиреном противопоказано у пациентов с сахарным диабетом или пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²) и не рекомендуется у других пациентов (см. «Противопоказания»). Применение лозартана в сочетании с ингибиторами АПФ противопоказано пациентам с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов (см. «Противопоказания»).

Гидрохлоротиазид

Артериальная гипотензия и нарушения водно-электролитного баланса. Как и при лечении любыми другими гипотензивными препаратами, у отдельных пациентов может развиваться симптоматическая артериальная гипотония. Следует контролировать появление у пациентов клинических признаков нарушения водно-электролитного баланса, таких как гиповолемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия или гипокалиемия, которые могут развиваться на фоне сопутствующей диареи или рвоты. У таких пациентов необходимо периодически (через соответствующие интервалы времени) контролировать содержание электролитов в плазме крови. Гипокалиемия может возникать при назначении гидрохлоротиазида, а также любых других сильных диуретиков, особенно при повышенном диурезе, после длительной терапии или при тяжелом циррозе печени. Гипокалиемия может усугубить токсические эффекты дигоксина (например, повышение возбудимости желудочков сердца). Риск развития гипокалиемии выше у пациентов с циррозом печени, повышенным диурезом, при недостаточном получении калия с пищей и у пациентов, получающих сопутствующее лечение ГКС, минералокортикостероидами или АКТГ.

У пациентов с отеками в жаркую погоду может развиваться гиперволемическая гипонатриемия.

Эндокринные и метаболические эффекты. Лечение тиазидами может приводить к нарушению толератности к глюкозе. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств, в т.ч. инсулина. Во время лечения тиазидами у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе возможна манифестация сахарного диабета.

Тиазиды могут снижать выведение кальция почками и вызывать небольшое периодическое повышение концентрации кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидных желез лечение тиазидами следует прекратить.

Лечение тиазидными диуретиками может сопровождаться повышением концентрации Хс и триглицеридов в плазме крови.

У некоторых пациентов лечение тиазидами может провоцировать возникновение гиперурикемии и/или подагры. Поскольку лозартан снижает концентрацию мочевой кислоты, применение лозартана в комбинации с гидрохлоротиазидом может замедлять развитие гиперурикемии, обусловленной действием диуретика.

Нарушение функции печени. Тиазиды необходимо с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции печени или прогрессирующими заболеваниями печени в связи с риском развития внутрипеченочного холестаза, а также в связи с тем, что незначительные нарушения водно-электролитного баланса могут стать предпосылкой для развития печеночной комы. Гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени (см. «Противопоказания»).

Фоточувствительность. Сообщалось о реакциях фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков. Если при применении гидрохлоротиазида возникают подобные реакции, рекомендуется прекратить прием препарата. Если повторное лечение диуретиками неизбежно, рекомендуется защитить участки, подверженные воздействию солнечных лучей или искусственного УФ-излучения.

Антидопинговый тест. Гидрохлоротиазид может давать положительный результат при проведении допинг-контроля.

Немеланомный рак кожи и рак губы. В ходе двух эпидемиологических исследований на базе национальных онкологических регистров Дании зафиксировано повышение риска развития немеланомного рака кожи и рака губы (базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома кожи) при увеличении кумулятивной дозы гидрохлоротиазида.

Гидрохлоротиазид обладает фотосенсибилизирующим действием, что может являться причиной развития немеланомного рака кожи и губы.

Пациентов, принимающих гидрохлоротиазид в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами, необходимо проинформировать о риске развития немеланомного рака кожи и губы и необходимости регулярного осмотра кожи на предмет появления каких-либо новых изменений, а также изменений уже существующих. При обнаружении любых подозрительных поражений кожи пациент должен немедленно обратиться к врачу.

Особое внимание следует уделять пациентам, у которых имеются известные факторы риска развития рака кожи, включая фототипы кожи I и II (бледная и светлая кожа), наличие рака кожи в семейном анамнезе, наличие в анамнезе повреждений кожи, вызванных солнечным или УФ-излучением и лучевой терапией, курение и прием препаратов с фотосенсибилизирующим действием. Пациентам следует рекомендовать применять меры по профилактике развития рака кожи, такие как ограничение времени пребывания на солнце и под воздействием УФ-лучей, а также применять соответствующие солнцезащитные средства во время пребывания на солнце. Любые подозрительные повреждения кожи должны быть незамедлительно исследованы, включая гистологическое исследование материала, полученного путем биопсии ткани в месте повреждения. Также может возникнуть необходимость пересмотра решения о применении гидрохлоротиазида у пациентов, ранее имевших немеланомный рак кожи и рак губы.

Прочее. На фоне применения гидрохлоротиазида отмечались случаи развития транзиторной миопии и острого приступа закрытоугольной глаукомы. Факторами риска развития острого приступа закрытоугольной глаукомы могут быть анамнестические данные об аллергических реакциях на производные сульфонамида и пенициллина. Симптомы: внезапное начало, резкое снижение остроты зрения или боль в глазу, обычно возникающие в период от нескольких часов до недели после начала терапии. Некупированный приступ закрытоугольной глаукомы может привести к стойкой потере зрения. В первую очередь необходимо прекратить прием гидрохлоротиазида. Если после отмены гидрохлоротиазида ВГД не снижается, может потребоваться медикаментозное или хирургическое лечение.

На фоне приема тиазидов возможно развитие реакций гиперчувствительности у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе, а также с отягощенным аллергологическим анамнезом. Были описаны случаи возникновения или обострения системной красной волчанки на фоне лечения тиазидами.

Вспомогательное вещество. Препарат содержит краситель Пунцовый (Понсо 4R), который может вызывать аллергические реакции.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Исследования по изучению воздействия комбинации лозартан + гипохлоротиазид на способность к управлению автотранспортом или работе с механизмами не проводились. Однако необходимо учитывать, что на фоне лечения гипотензивными препаратами при вождении или работе с механизмами может возникать головокружение или сонливость, в особенности, во время начала лечения или при повышении дозы препарата.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 + 12,5 мг. По 10, 14 или 15 табл. в блистере из Al/ПВХ. По 1, 3, 6 или 9 блистеров (10 табл.), или по 2 блистера (14 табл.), или по 2, 4 или 6 блистеров (15 табл.) в картонной пачке.

ЗЕНТИВА к.с., У кабеловны 130, 102 37 Прага 10, Долни Мехолупы, Чешская Республика.

Владелец регистрационного удостоверения: АО «Санофи Россия», 125009, Россия, Москва, ул. Тверская, 22.

Претензии по качеству препарата направлять по адресу: АО «Санофи Россия», 125009, Россия, Москва, ул. Тверская, 22.

Тел.: (495) 721-14-00; факс: (495) 721-14-11.

По рецепту.

Хранить в недоступном для детей месте.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.