Оплата медицинской помощи по ОМС: код профиля отделения и выделенные объемы
Краткое изложение авторской публикации врача в сообществе «Врачи РФ» от .
Автор разбирает спор клиники со страховой медицинской организацией об оплате лечения онкологических пациентов по ОМС и объясняет причины отказа во взыскании средств. Медицинская помощь была оказана в январе 2021 года в дневном стационаре радиотерапевтического профиля, однако в реестре счетов клиника указала онкологическое отделение. Объемы по профилю «радиология, радиотерапия» клиника получила по дополнительному соглашению в апреле 2021 года, поэтому суды сочли лечение оказанным сверх выделенных объемов. Повторная медико-экономическая экспертиза подтвердила нарушение, а сведения реестра не совпадали с первичной медицинской документацией. Клиника не оспорила выводы экспертиз; суды отказали во взыскании оплаты, а Верховный Суд РФ — в пересмотре дела. По мнению автора, неоспоренные заключения экспертиз и акты контроля могут препятствовать взысканию, а формальный характер ошибки сам по себе не отменяет предусмотренного основания для отказа в оплате.
Главное
- В реестре счетов был указан онкологический профиль, а первичная документация подтверждала лечение в дневном стационаре радиотерапевтического профиля.
- Объемы по профилю «радиология, радиотерапия» клиника получила по дополнительному соглашению в апреле 2021 года.
- Повторная медико-экономическая экспертиза подтвердила нарушение, выводы экспертиз клиника не оспорила.
- Верховный Суд РФ отказал клинике в пересмотре дела.
- Автор отмечает, что формальный характер нарушения не всегда служит основанием для взыскания оплаты по ОМС.
Подготовлено автоматически с помощью ИИ, возможны неточности. Полный просмотр материала доступен только для медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.
Войти Регистрация