Коллеги, мы рады представить вам новый спецпроект «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента «Разбираемся вместе». В рамках этого проекта профильные специалисты и эксперты разбираются в тонкостях и нюансах популярных врачебных тем.
В первой статье «Великие и ужасные статины: где граница между доказанной пользой и страхами» специалисты рассказывают об особенностях выбора и назначения статинов, развенчивают мифы и делятся последними клиническими исследованиями по безопасности статинов.
Авторы статьи:
Крюков А.В., к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и терапии им. акад. Б.Е. Вотчала РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением клинической фармакологии Городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова
Каменева Т.Р., к.м.н., доцент, заведующий организационно-методическим отделом по клинической фармакологии ДЗМ.
Статины являются одной из наиболее изученных групп лекарственных средств в кардиологии [1, 2]. Назначение статинов направлено на снижение риска инфаркта, инсульта и других сосудистых катастроф у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском [3]. Это важно, потому что сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в мире, а снижение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ассоциировано с достоверным уменьшением частоты сердечно-сосудистых осложнений [4].
При этом вокруг статинов много тревог и мифов. Одни пациенты боятся «посадить печень», другие — «заработать боли в мышцах» или «подсесть на таблетки навсегда». Несмотря на обширную доказательную базу, приверженность терапии статинами остается недостаточной. Основные причины — недостаточная информированность пациентов, опасения по поводу безопасности терапии и влияние недостоверных источников информации. Ключевую роль играет качество коммуникации врача с пациентом. На практике проблема часто не в отсутствии доказательств, а в том, что пациенту не объяснили, зачем именно ему нужен препарат, как оценивать пользу и какие риски действительно существуют.
Главная мысль проста: статины не нужны всем подряд, но они действительно снижают риск инфаркта, инсульта и других сосудистых катастроф у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском.
Последние данные по безопасности статинов: что говорят клинические исследования
Данные рандомизированных клинических исследований демонстрируют благоприятный профиль безопасности статинов. Главный вывод крупных обзоров последних лет такой: тяжелые осложнения от статинов встречаются редко, а часть жалоб, которые пациенты связывают с лечением, на самом деле не вызвана самим препаратом. Объединяя результаты нескольких независимых исследований за 2026 год, основанных на двойных слепых рандомизированных исследованиях, современная оценка нежелательных реакций оказалась значительно более сдержанной, чем это нередко следует из инструкций и публичных обсуждений.
Если говорить о мышечных симптомах, то анализ крупных исследований, опубликованных в британском рецензируемом медицинском журнале Lancet, показал небольшой дополнительный риск преимущественно легкой мышечной боли на фоне статинов, но более 90% всех сообщений о мышечных симптомах у пациентов, получавших статин, не были вызваны самим препаратом.
Это не означает, что жалобы надуманы, это означает, что причин у мышечной боли может быть много и их нельзя автоматически списывать на статин. Тяжелая мышечная токсичность, включая рабдомиолиз, встречается редко. В научном заявлении Американской кардиологической ассоциации 2019 года риск серьезного мышечного повреждения составляет менее 0,1%, а риск серьезного поражения печени около 0,001%. Это очень низкие величины, хотя полностью нулевым риск, конечно, не бывает [8, 9, 10].
Риск впервые выявленного сахарного диабета на фоне статинов действительно существует, и крупный метаанализ 2024 года показал умеренное дозозависимое увеличение такого риска, соответствующее небольшому повышению уровня глюкозы в крови в среднем по популяции. Но в большинстве клинических ситуаций, когда статин показан, предотвращенные инфаркты и инсульты перевешивают этот риск. Особенно это важно понимать пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском [11, 12].
Как снизить вероятность проблем на практике?
Во-первых, не начинать и не менять терапию без понимания цели лечения.
Во-вторых, пациент должен заранее сообщить врачу о других лекарствах, болезнях печени, мышечных заболеваниях, беременности или ее планировании.
В-третьих, после старта терапии пациенту необходимо пройти контроль. Рекомендуется оценивать липидный профиль и трансаминазы через 2–3 месяца после начала или изменения терапии, Российские рекомендации указывают на контроль липидов через 8 ± 4 недели до достижения целевого уровня [5].
Еще один практический момент: если на фоне лечения появились необъяснимые боли в мышцах, слабость или болезненность, это повод для связи с врачом. Скорее всего, необходимо будет провести дополнительные анализы, чтобы исключить осложнения, связанные с лекарственной терапией.
Показания к назначению статинов: от рекомендаций к практике
Согласно современным международным рекомендациям, статины являются препаратами первой линии у пациентов [1, 2, 5–7]:
- с установленным атеросклеротическим ССЗ;
- с выраженным повышением уровня ЛПНП;
- с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек.
Оценка риска осуществляется с использованием валидированных шкал (SCORE2, SCORE2-OP, QRISK3, PREVENT-ASCVD) [2, 5]. При этом разные системы рекомендаций делают акцент на немного отличающихся инструментах и шкалах. Европейский подход опирается на категории риска и целевые уровни ЛПНП, в обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS) 2025 года для оценки сердечно-сосудистого риска используются специальные шкалы (SCORE2 и SCORE2-OP); статины при этом остаются препаратом первого выбора.
Британский национальный институт, который разрабатывает научно обоснованные рекомендации и стандарты в сфере здравоохранения и социальной помощи (NICE), использует другую шкалу (QRISK3). В США Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) используют в работе калькулятор риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (PREVENT-ASCVD) и целевые ориентиры по ЛПНП и другим показателям липидного обмена.
При принятии решения учитываются возраст, анамнез ССЗ, сопутствующие заболевания, семейный анамнез, курение, уровень артериального давления, показатели липидного профиля и общий прогноз. Именно поэтому у пациентов с одинаковым уровнем холестерина рекомендации могут быть разными. Один пациент может обойтись модификацией образа жизни и наблюдением, а другому статин нужен уже сейчас, потому что его суммарный риск намного выше.
Выбор статина при сочетанных заболеваниях: баланс эффективности и безопасности
Выбор статина и режима дозирования определяется необходимой степенью снижения ЛПНП, профилем безопасности, сопутствующей терапией и индивидуальными особенностями пациента.
При необходимости интенсивного ...
