Ведение пациентов со вздутием живота: алгоритмы диагностики и выбор тактики лечения

Введение

Поскольку вздутие живота встречается примерно у 18% населения мира, перед врачами регулярно встаёт сложная задача — установить его этиологию среди широкого спектра возможных причин: от психосоциальных расстройств до злокачественных новообразований (в т. ч. рака яичников). Тем не менее определённые диагностические стратегии позволяют эффективно выявлять причину и обеспечивать успешное лечение данного состояния.

«Разработав индивидуальный план ведения пациента с привлечением междисциплинарной команды — в соответствии с рекомендациями Римских критериев V, — мы можем существенно улучшить результаты помощи таким больным», — отметил доктор Баха Мошири (Atrium Health, Медицинский университет Уэйк Форест, Шарлотта, Северная Каролина), представивший доклад по данной проблематике на Неделе заболеваний пищеварительной системы (DDW) 2026.

В своём докладе, озаглавленном «Не взорвусь ли я? Устойчивое вздутие живота: не только газы», Мошири акцентировал внимание на эмпирическом подходе как важной составляющей успешной диагностики, а также проанализировал терапевтические опции при устойчивом вздутии живота — с учётом ограниченного числа рандомизированных клинических исследований в этой области.

Согласно актуальным Римским критериям V, вздутие живота определяют как повторяющееся ощущение переполнения или давления в брюшной полости либо визуально заметное увеличение окружности живота. При этом указанные симптомы должны отмечаться не реже одного дня в неделю на протяжении как минимум трёх месяцев, а дебют симптоматики должен приходиться на период не ранее шести месяцев до постановки диагноза; при этом отсутствуют абдоминальная боль и нарушения функции кишечника.

В клинической практике нередко встречаются пациенты со схожими симптомами: к врачу обратился мужчина 28 лет с жалобами на выраженное вздутие живота, усиливающееся к середине дня — по словам пациента, живот «раздувается, как воздушный шар» и приобретает внешний вид, «как будто он беременный». Больной отмечает ощущение необходимости отрыгнуть, однако не может выпустить воздух; временное улучшение состояния наблюдается после дефекации, однако в целом симптоматика существенно снижает качество жизни.

В числе основных диагностических гипотез при подобной клинической картине рассматривают функциональные расстройства, сопровождающиеся вздутием живота, либо синдром раздражённого кишечника (СРК) с преобладанием запоров. Кроме того, дифференциальный диагноз включает непереносимость лактозы, абдоминофреническую диссинергию, абельхию, а также расстройства взаимодействия оси «кишечник — головной мозг», в т. ч. обусловленные психоэмоциональными факторами — например, тревожными расстройствами.

Как подчеркнул Мошири, потенциальные патогенетические механизмы развития подобной симптоматики носят многофакторный характер.

Алгоритм диагностики Американской гастроэнтерологической ассоциации

Согласно рекомендациям AGA Clinical Practice Update, первым автором которых выступил Мошири, диагностическое обследование пациентов с жалобами на отрыжку, вздутие живота и ощущение распирания в брюшной полости необходимо начинать с детального сбора анамнеза.

«В объём обследования обязательно должна входить психосоциальная и биопсихосоциальная оценка, поскольку имеется вероятность того, что тревожные расстройства могут быть ассоциированы с симптомами вздутия живота либо способствовать их усугублению», — подчеркнул Мошири.

Следует особо отметить, что исключение «тревожных» симптомов — таких как ректальное кровотечение, немотивированная потеря массы тела, анемия, а также (в особенности) признаки, указывающие на патологию яичников или гормональные нарушения, — позволяет прояснить потенциальную связь между вздутием живота и раком яичников в постменопаузальном периоде.

«В частности, у женщины старше 50 лет, страдающей гипергликемией и одновременно испытывающей вздутие живота, необходимо исключить вероятность рака яичников», — отметила специалист. «Гинекологи хорошо осведомлены об этой взаимосвязи и традиционно включают вздутие живота в перечень клинических симптомов, подозрительных в отношении рака яичников».

Первоначально необходимо выполнить лабораторные исследования, в том числе общий анализ крови, оценку уровня гормонов щитовидной железы (при наличии сопутствующих симптомов, позволяющих заподозрить гипотиреоз), определение С‑реактивного белка и скорости оседания эритроцитов — у пациентов с хронической диареей, серологическую диагностику целиакии, а также определение уровня фекального кальпротектина — при подозрении на воспалительное заболевание кишечника. При этом Мошири подчеркнул, что проведение указанных анализов показано не всем пациентам.

Существует широкий спектр дыхательных тестов, в частности лактозно‑фруктозный дыхательный тест для выявления мальабсорбции углеводов. Однако, как отметил специалист, дыхательный тест для диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике целесообразно назначать исключительно пациентам с подозрением на системное заболевание и наличием таких симптомов, как хроническая диарея и/или потеря массы тела.

В зависимости от клинической картины может потребоваться проведение углублённой диагностики.

FODMAP‑диета — один из наиболее рекомендуемых подходов

При лечении вздутия живота почти всегда начинают с корректировки питания. Диета с пониженным содержанием ферментируемых углеводов (олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов, или FODMAP) считается самой научно обоснованной стратегией в таких случаях.

Суть временной диеты — ограничить продукты с короткоцепочечными углеводами из группы FODMAP: они плохо усваиваются в тонком кишечнике.

Мошири подчёркивает: соблюдать такую диету нужно под контролем диетолога, который специализируется на заболеваниях желудочно‑кишечного тракта. Специалист поможет пройти трёхэтапный протокол: сначала на 4–8 недель исключить определённые продукты, потом постепенно вернуть в рацион некоторые из них, а затем индивидуально настроить питание — с учётом того, какие продукты организм переносит лучше, а какие вызывают дискомфорт.

Стоит учитывать, что у такой диеты есть свои риски: при долгом соблюдении она может нарушить баланс кишечной микрофлоры, а из‑за строгих ограничений — привести к недостатку питательных веществ. К тому же у некоторых пациентов нерастворимые пищевые волокна способны усиливать вздутие живота. Поэтому так важно заниматься подбором рациона под контролем диетолога и с учётом индивидуальных особенностей: растворимые волокна обычно переносятся гораздо лучше.

В прошлом году в журнале The Lancet вышел метаанализ, где изучили эффективность низко‑FODMAP‑диеты при синдроме раздражённого кишечника. В работу вошли результаты 26 рандомизированных контролируемых исследований — в них сравнивали разные диетические подходы к борьбе со вздутием и ощущением распирания в животе. Вывод получился чёткий: только диета с пониженным содержанием FODMAP оказалась эффективнее обычного рациона в плане уменьшения вздутия живота.

Лекарственная терапия

При длительных запорах, выступающих ведущей причиной вздутия живота, доказана эффективность ряда лекарственных средств. В частности, одно из исследований подтвердило превосходство линаклотида (290 мкг), лубипростона (8 мкг) и тенапанора (50 мг) над плацебо.

Сводный анализ шести исследований III–IV фазы с участием свыше 1800 пациентов с умеренным и выраженным вздутием живота продемонстрировал значимые преимущества прукалоприда перед плацебо — при этом положительный эффект отмечался уже на ранних этапах терапии.

«Мы можем продемонстрировать пациентам, что улучшение при вздутии живота, зафиксированное в исследовании, наступало примерно через 2 недели», — отметил Мошири, подчеркнув, что данный препарат не одобрен FDA для лечения вздутия живота и должен применяться off‑label (не по прямому назначению).

По словам специалиста, несмотря на отдельные исследования применения пробиотиков при вздутии живота, действующие рекомендации, в т. ч. Американской коллегии гастроэнтерологии, не поддерживают их использование в данной ситуации.

Нейромодуляторы: лечение с воздействием на центральную нервную систему

Энтеральная нервная система тесно связана с центральной. Благодаря этой взаимосвязи учёные выяснили, что нейромодуляторы могут помогать при вздутии живота.

В одном исследовании 77 пациентам (87% из них — женщины) назначили нейромодуляторы именно для борьбы со вздутием. Чаще всего врачи выбирали антидепрессант дулоксетин — его получили 67,5% участников.

Изначально на вздутие живота жаловались 61% пациентов. При этом почти каждый третий (36,4%) хорошо отреагировал на лечение: симптомы уменьшились минимум на 50%.

«В медицинском сообществе считают, что вздутие живота порой выступает симптомом, который находится чуть ниже болевого порога. Поскольку нейромодуляторы часто используют для снятия боли, их применение в таких случаях выглядит оправданным», — пояснила первый автор исследования Элизабет Мадва, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы / Массачусетской больницы общего профиля (Бостон).

«Таким образом, применение нейромодуляции для терапии вздутия живота остаётся существенным пробелом в научной литературе», — добавила она.

Между тем, вздутие живота, нередко сопутствующее метеоризму, может представлять собой неадаптивный рефлекс в ответ на растяжение внутренних органов.

Хотя в рамках исследования не фиксировались данные о сроках наступления клинического эффекта, Мадва подчеркнула: действующие рекомендации предусматривают курс лечения нейромодулятором продолжительностью не менее 6–12 месяцев — это необходимо для снижения вероятности рецидива.

Исследователь отметила, что полученные результаты согласуются с позициями AGA и ESNM/UEG (Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики / Объединённой европейской гастроэнтерологии), которые рассматривают нейромодуляторы как элемент мультимодальной стратегии терапии вздутия живота.

В отдельном метаанализе 16 исследований, сравнивавших эффективность антидепрессантов и плацебо при синдроме раздражённого кишечника (СРК), зафиксированы положительные результаты: отмечено улучшение состояния при вздутии живота (отношение шансов — ОШ 2,4) и при абдоминальной боли (ОШ 3,27).

Авторы метаанализа заключили, что антидепрессанты могут оказаться полезными для пациентов, не отвечающих на первичную терапию, а также для тех, у кого отсутствуют выраженные психопатологические симптомы.

Дисахаридазная недостаточность?

В последнее время врачи всё чаще проверяют пациентов со вздутием живота на дефицит дисахаридазы — это помогает подобрать более подходящую диету.

Недавно провели исследование с участием 496 пациентов: у них были жалобы на вздутие живота и газы, но при этом результаты эндоскопии и компьютерной томографии оказались нормальными. Всем участникам проверили активность дисахаридаз. Сатиш С. К. Рао, доктор медицины, профессор и директор Центра клинических исследований здоровья пищеварительной системы (Wellstar MCG Health, Университет Огасты, Огаста, Джорджия), объяснил: цель теста — понять, есть ли у человека нехватка углеводных ферментов, и если да, то к каким сахарам (одному или сразу нескольким) она относится.

Выяснилось, что у 28,8% пациентов не хватало одного фермента дисахаридазы, у 1,8% — двух ферментов, а у 9,7% выявили полный дефицит (пандефицит).

«По результатам обследования мы корректируем питание», — рассказал Рао. К примеру, если проблема только в нехватке лактазы — а это самый частый случай — пациенту советуют безлактозную диету, а не низко‑FODMAP‑рацион.

«Диету с низким содержанием FODMAP назначаем редко — в основном тем, у кого обнаружен полный дефицит дисахаридаз», — добавил врач.

Интересно, что пациенты с полным дефицитом ферментов не страдали от более тяжёлых симптомов по сравнению с теми, у кого не хватало одного или двух ферментов. При этом ни один из признаков не встречался заметно чаще у людей с выявленным дефицитом, чем у тех, у кого его не нашли.

Мошири пояснил, что обычно проверяет на дефицит дисахаридазы с помощью биопсии тонкой кишки во время верхней эндоскопии — чаще всего это делают, если у пациента со вздутием живота ещё и хроническая диарея с потерей веса. Он также отметил, что дыхательный тест для выявления дефицита сахаразо‑изомальтазы пока не считается достаточно надёжным.

Выводы

В итоге, учитывая разнообразие возможных методов лечения, Мошири и коллеги в обновлённых рекомендациях особо подчеркнули важность работы команды разных специалистов.

«Мы убеждены: чтобы помочь пациентам с отрыжкой, вздутием живота и дистальным вздутием, нужно сочетать междисциплинарный подход с ориентацией на потребности конкретного пациента», — отметили авторы.

При этом врачи признают: не во всех клиниках есть возможность организовать комплексную помощь с привлечением разных специалистов — например, терапевтов, гастроэнтерологов, диетологов и других профильных врачей. Но они добавляют: «Если внимательно изучить основные симптомы, провести полноценный осмотр и назначить лишь самые необходимые диагностические исследования, это поможет правильно направить пациента — и обеспечить ему нужное обследование».