Клиническая задача. Трудности выявления причины рвоты фонтаном у ребенка

Жалобы и анамнез

Девочка, 13 лет, поступила в педиатрическое отделение с жалобами на рецидивирующую рвоту фонтаном и прогрессирующую потерю веса. Рвота впервые возникла 4 месяца назад и изначально случалась 2-3 р/д, со временем эпизоды участились до нескольких раз после каждого приема пищи. Рвотные массы были желтоватого цвета и содержали частицы недавно съеденной пищи, в них не было примесей крови и желчи. Также девочка сообщила о сухом кашле, возникшем 4 дня назад, она отрицала лихорадку, головную боль, нарушения зрения, светобоязнь, диарею, вздутие живота, кожную сыпь, артралгии. 

В анамнезе: хронические заболевания отсутствовали.

Данные физикального осмотра

При физикальном осмотре: пациентка выглядела крайне истощенной, с выраженным недостатком веса (масса тела — 27 кг). Кожные покровы были бледными, отмечалась деформация пальцев рук по типу барабанных палочек. Лимфаденопатии, желтухи и периферических отеков не было. На плече у девочки присутствовал рубец от вакцинации БЦЖ. Жизненные показатели были стабильны: АД 110/70 мм рт. ст., пульс и частота дыхания соответствовали возрасту. При осмотре ротоглотки была выявлена ​​гиперемия задней стенки глотки. При аускультации легких дополнительные шумы не выслушивались. При пальпации живот был мягким и умеренно болезненным, без пальпируемых новообразований.

Результаты обследований

Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 15,1 г/дл, лейкоциты 9,31 ×10³/мкл, лимфоциты 50,50%, нейтрофилы 39,80%, тромбоциты 175 ×10³/мкл, MCV 97,0 фл, RDW 15,00%, СОЭ 5 мм/ч, креатинин 0,55 мг/дл, мочевина 12,1 мг/дл, натрий 136 мэкв/л, калий   2,9 мэкв/л, хлориды 91 мэкв/л, бикарбонат сыворотки 34 мэкв/л, АЛТ 112 Ед/л, АСТ 94 Ед/л, щелочная фосфатаза 385 Ед/л, ГГТ 48 Ед/л, общий билирубин 0,7 мг/дл, альбумин 2,6 г/дл, сывороточное железо 24 мкг/дл, ферритин 6,2 нг/мл, ОЖСС 512 мкг/дл, фолат 1,8 нг/мл, витамин B12 195 пг/мл, 25-ОН витамин D 11,4 нг/мл, кальций 8,1 мг/дл, цинк 48 мкг/дл. Результаты обследования на ВИЧ, анти-HCV, HBsAg были отрицательны.

Пациентке была выполнена эзофагогастродуоденоскопия под местной анестезией с премедикацией внутривенным домперидоном. В ходе обследования была выявлена нормальная слизистая оболочка пищевода и желудка без признаков эзофагита, эрозий, стриктур или нарушений моторики. В дистальной части двенадцатиперстной кишки наблюдались трещины складок слизистой оболочки.

Вопросы к задаче:

1. Предположите диагноз пациентки. Какое дообследование вы бы назначили?

2. Предложите тактику лечения.

ОТВЕТ