Диспепсия — это дискомфорт в верхней части живота, который, как считается, обычно возникает в связи с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Симптомы включают боль или дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота, раннее насыщение и/или чувство переполнения после еды, изжогу, многократную отрыжку тошноту или рвоту (чаще руминацию). Симптомы диспепсии неспецифичны, но чаще всего являются следствием одного из четырех основных заболеваний: функциональной (неязвенной) диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ; 10–20% случаев — эрозивный эзофагит), язвенной болезни желудка (5–15%) и злокачественных новообразований (~1%). Диспептические симптомы также могут быть вызваны другими проблемами: непереносимостью лекарств, панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей или нарушениями моторики (гастропарез, демпинг-синдром).
Клинические рекомендации предписывают, что эндоскопия не всегда необходима для диагностики; диагнозы ГЭРБ и функциональная диспепсия могут быть поставлены на основании клинической картины при отсутствии тревожных признаков (см. ниже). Во многих случаях симптомы усиливаются после приема пищи (постпрандиальный дистресс-синдром), провоцируются нарушением желудочной перистальтики и висцеральной гиперчувствительностью к растяжению желудка. У других пациентов наблюдается боль в эпигастрии, дискомфорт не зависит от приема пищи и функции ЖКТ. Существует много общего у функциональной диспепсии и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, СРК) и хронических болевых синдромов (например, фибромиалгии). Психические расстройства (например, тревожность) и/или психосоциальный стресс также присутствуют у значительной части пациентов, обращающихся за помощью.
Начальное эмпирическое лечение диспептических симптомов может включать безрецептурные препараты, такие как масло перечной мяты в высоких дозах, горькие травы или антацидные препараты на основе альгината, эффективность которых подтверждена клиническими исследованиями. Также могут быть эффективны: ингибиторы протонной помпы, прокинетики (домперидон) и спазмолитики (гиосцин).
Несмотря на конструктивные рекомендации, содержащиеся в опубликованных обзорах и руководствах, широкое определение диспепсии, отсутствие диагностических исследований, неопределенная причина заболевания, психосоциальные проблемы и скудность специфических методов терапии делают лечение диспепсии сложной задачей. В статье рассматриваются 10 распространенных серьезных ошибок, допускаемых при диагностике и лечении пациентов с диспептическими симптомами: пять связаны с диагностикой, пять — с лечением.
1. Невыполнение эндоскопического обследования при наличии тревожных симптомов
Одной из главных проблем в правильном ведении пациентов с диспепсией является точное определение показаний к эндоскопии верхних отделов ЖКТ. К тревожным признакам относятся: дисфагия, потеря веса, наличие новообразования в брюшной полости или лимфаденопатии, признаки желудочно-кишечного кровотечения или железодефицитной анемии, рецидивирующая рвота и недавнее появление диспептических симптомов (или изменение характера стула) у пациентов старше 45-50 лет. Проспективные исследования и метаанализы показывают, что наличие тревожных симптомов связано с 5–10% риском развития серьезных заболеваний, по сравнению с 1–2% риском у пациентов, у которых отсутствуют тревожные симптомы.
Минимум 20% пациентов с функциональной диспепсией сообщают о клинически значимой потере веса (>5%) при первичном обследовании. Эндоскопия показана для исключения угрожающей жизни патологии в этой группе лиц. Обследование также следует проводить пациентам с тяжелыми симптомами, не поддающимися лечению, и при появлении тревожных признаков в ходе последующего наблюдения. 3,4 При проведении эндоскопии следует взять биопсию тела желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения инфицирования Helicobacter pylori и целиакии соответственно. Это целесообразно даже при нормальных результатах обследования.
2. Гипердиагностика при функциональной диспепсии
Хроническая боль в животе, быстрое насыщение, вздутие живота и тошнота — все эти симптомы характерны для молодых пациентов с функциональной диспепсией и обычно не требуют дообследования. Рекомендуется проведение стандартных лабораторных анализов: ОАК, биохимический анализ крови для оценки функции почек и печени, уровня кальция, функции щитовидной железы и серологическое исследование на целиакию (эти анализы не показаны пациентам неевропейского происхождения). Также следует назначить анализ кала на антигены или уреазный дыхательный тест для пациентов с подозрением на инфекцию Helicobacter pylori.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения конкрементов желчного пузыря и другой патологии является частью рутинного обследования во многих европейских странах; однако диагностическая эффективность низка, если нет клинического подозрения на конкретные заболевания. Компьютерную томографию не следует проводить рутинно, особенно у молодых женщин, чтобы избежать лишнего облучения. Повторные обследования для пациентов с сохраняющимися симптомами нецелесообразны при отсутствии явных показаний.
3. Игнорировать психическое состояние пациента, его расстройство пищевого поведения
Диспептические симптомы распространены в обществе; однако многие пациенты не обращаются за медицинской помощью. Психиатрическая сопутствующая патология (тревожность, соматизированное расстройство) и внешние факторы, такие как работа и социальное давление, увеличивают количество обращений лиц с диспепсией. Кроме того, психосоциальная патология усиливает негативное восприятие состояния (например, канцерофобия), субъективную оценку тяжести симптомов, удлиняет сроки нетрудоспособности, и вероятность неэффективного лечения.
Также следует учитывать вероятность расстройства пищевого поведения у пациента. Диспептические симптомы отмечаются почти у 90% лиц с нервной анорексией и могут обосновывать отказ от еды, отвлекая внимание от расстройства пищевого поведения. Связанное с этим состояние, при котором пациенты не зацикливаются на образе своего тела, — это избегающее/ограничительное расстройство пищевого поведения. Люди с таким расстройством испытывают патологическую тревогу по поводу того, что употребление в пищу разнообразных продуктов приведет к серьезным абдоминальным (или другим) симптомам. Это может привести к недоеданию и связано с низким качеством жизни. Факторы риска расстройств пищевого поведения включают: женский пол, молодой возраст, семейный анамнез подобных нарушений, страх быть или стать толстым, даже при недостатке веса, постоянное соблюдение диет, необычные пищевые убеждения, чрезмерная физическая активность и психосоциальный стресс.
Доступные для всех короткие анкеты, заполняемые перед консультацией, упрощают сбор анамнеза (госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник здоровья пациента, шкала соматизации). Анкеты помогут прояснить причины заболевания и помочь врачу разработать целостную и эффективную стратегию лечения. В целом, психотерапия, например, когнитивно-поведенческая (КПТ), должна быть направлена на пациентов со специфическими проблемами.
4. Непонимание, что такое рвота
Многие пациенты принимают любое возвращение пищи в рот за рвоту, но прямой опрос может прояснить ситуацию. Рвоте ...
