Что важно знать каждому врачу: ответы на ваши вопросы об анафилактическом шоке

В рамках спецпроекта «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента «Разбираемся вместе» профильные специалисты и эксперты погружаются в тонкости и нюансы популярных врачебных тем.

Экстренные состояния — одна из тех областей медицины, где время принятия решений измеряется минутами, а клинические рекомендации неизбежно сталкиваются с реальной практикой. 

Публикация из серии наших памяток для практикующих врачей, посвященная алгоритму действий при анафилактическом шоке, вызвала большую профессиональную дискуссию в комментариях. Основные вопросы касались практической реализации клинических рекомендаций: выбора пути введения адреналина, возможности быстрого венозного доступа у пациента в шоке, роли мониторинга, а также различий между «протокольным» и реальным клиническим подходом.

Особенно активно обсуждение развернулось вокруг того, насколько действующие алгоритмы применимы в условиях ограниченного времени, дефицита ресурсов и работы врачей неанестезиологических специальностей.

Мы собрали наиболее важные вопросы, замечания и спорные тезисы из обсуждения и попросили эксперта прокомментировать их.

Специально для сайта «Врачи РФ» Ларин Егор Сергеевич, заведующий организационно-методическим отделом по анестезиологии и реаниматологии ДЗМ, рассказал о нестандартных ситуациях, современных подходах и нюансах работы, которые невозможно изучить только по учебникам. 

– Считаете ли вы внутримышечный путь введения адреналина оптимальным стартовым методом при анафилактическом шоке у взрослых?

Да. Так как это быстро, нет траты времени на снятие одежды, поиск и установку внутривенного доступа, это не требует разведения препарата (для внутривенного введения при анафилаксии требуется развести препарат в растворе натрия хлорида 0,9 %), а также такой способ введения не требует непрерывного мониторинга давления, пульса и ритма, так как является безопасным.

– Как быстро, по вашему опыту, развивается клинический эффект после внутримышечный введения адреналина при анафилаксии?

В литературе и в официальной инструкции к препарату описывается срок от 1–3 минут для первых признаков улучшения и до 5–10 минут для максимального эффекта. Лично я в клинических случаях при введении препарата наблюдал первые признаки улучшения уже в течение 1–2 минут с прогрессивным улучшением состояния пациента по всем органам и системам в течение следующих минут. 

– В каких клинических ситуациях вы лично начинаете с внутривенного введения, а не с внутримышечного?

Когда у пациента уже есть функционирующий внутривенный доступ и пациент уже находится в условиях непрерывного мониторинга давления, пульса и ритма сердца. Такой ситуацией является условия операционной, когда анафилаксия развилась у пациента при подготовке к анестезии и операции, а значит, введение Адреналина внутривенно не займет много времени для поиска доступа и будет безопасно, так как пациент находится под наблюдением и персонала, и монитора витальных показателей. То же самое относится к пациентам, которые уже находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (а значит, имели венозный доступ и непрерывный мониторинг давления, пульса и ритма сердца) на момент развития анафилактического шока. 

– Бывали ли случаи, когда внутримышечное введение оказалось недостаточным?

В моей практике таких случаев не было, первая доза Адреналина, в том числе введенная внутримышечно, оказывалась достаточной. По данным различных авторов, исследования показывают, что только 16–30 % пациентов требуется повторное введение Адреналина.

– Бывали ли случаи, когда внутримышечное введение полностью купировало шок?

Такие случаи бывали как в моей личной практике, в практике моих коллег, так и описаны в литературе и не являются редкостью. При быстром распознавании анафилаксии и своевременном введении внутримышечно Адреналина, каскад реакций анафилаксии останавливается и состояние пациента улучшается. Даже если у пациента развился шок, остаточные явления могут быть купированы препаратами второй линии. 

– В реальной практике анестезиологов — что используется чаще в первые минуты: в/м или сразу титрованное в/в введение?

Врачи — анестезиологи-реаниматологи, которые работают преимущественно в операционных, в преобладающем большинстве случаев используют внутривенный доступ, так как анафилаксия в данном случае развивается в ответ на введение препаратов или на контакт с аллергеном, который находится в операционной. А значит, к этому моменту пациент уже находится в условиях мониторинга жизненных параметров, в том числе давления, пульса и ритма сердца, имеет функционирующий венозный доступ (чаще всего это периферический катетер), а Адреналин и раствор натрия хлорида 0,9 % находятся в непосредственной близости, и разведение препарата не требует времени. У врача есть медицинская сестра — анестезистка, которая быстро разведет и введет препарат, пока доктор параллельно выполняет другие неотложные мероприятия: позиционирование пациента, вызов помощи, дополнительная кислородная поддержка. 

– Насколько реально быстро наладить периферический венозный доступ у пациента с выраженной гипотензией?

В публикации 2023 года проводилось исследование о том, сколько в среднем занимает обеспечение различных видов доступа у пациентов с травмами, страдающих гипотонией. В результатах авторы пишут, что в среднем для периферического венозного доступа необходимо 5 минут, но высок риск неудачных попыток (до 30 %), при этом риск выше для пациенток-женщин. Также есть данные о том, что неудачные попытки и длительная установка увеличивают время начала реанимационных мероприятий. На практике нужно также учитывать время, затрачиваемое на поиск самого катетера и венозного жгута, если катетеризация необходима в условиях нелечебных помещений (палата, коридор, административные кабинеты).  Рекомендую к прочтению статью: Moving the needle on time to resuscitation: An EAST prospective multicenter study of vascular access in hypotensive injured patients using trauma video review Dumas R Vella M Maiga A et al. В журнале Journal of Trauma and Acute Care Surgery (2023) 95(1) 87-93 DOI: 10.1097/TA.0000000000003958.

– Сколько попыток венозного доступа допустимы до перехода к альтернативной тактике? 

Современные рекомендации по реанимационным мероприятиям говорят о том, что попыток обеспечения венозного доступа должно быть не более двух, и только если мы знаем, что попытка доступа не отложит начало помощи. Далее мы должны перейти на альтернативные пути или же изначально начать с них, если помощь требуется немедленно, так как альтернативные способы требуют не более 1 минуты. Профессиональные сообщества по оказанию помщи пациентам с травмами рекомендуют ограничиваться не количеством попыток, а временем: если на венозный доступ потрачено более 90 секунд, нужно переходить на альтернативный путь.

– Насколько высок риск аритмий при в/в введении?

Согласно данным общей характеристики лекарственного препарата Адреналина в Российской Федерации, аритмия относится к редким нежелательным реакциям, то есть от 1/10000 до 1/1000 случаям. По данным исследования частоты возникновения аритмии при введении Адреналина, у пациентов с анафилаксией отмечено возникновение предсердной аритмии в 1,5 % и возникновение желудочковой аритмии у одного пациента (что составило 0,3 %). Риск аритмии выше у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов пожилого возраста. Риск аритмии повышается при введении высоких доз и многократных введения Адреналина. 

– Обязателен ли кардиомониторинг перед в/в введением? Возможен ли старт лечения без кардиомониторинга?

Проведение кардиомониторинга при внутривенном введении Адреналина является обязательным и указано как в действующих клинических рекомендациях Минздрава России, так и в различных зарубежных рекомендациях. Важность мониторинга связана с тем, что внутривенный путь обес...