Антидепрессанты: когда долгосрочная терапия оправдана. Разбор рисков и побед в реальной клинической практике

Перед вами популярный спецпроект «Разбираемся вместе» крупнейшего профессионального сообщества «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента — экосистемы возможностей для врачей, в рамках которого профильные специалисты и эксперты разбираются в нюансах популярных врачебных тем.

Сегодня обсудим особенности выбора и назначения антидепрессантов совместно с Крюковым Александром Викторовичем и Каменевой Татьяной Рудольфовной.

Длительная терапия антидепрессантами всё чаще становится предметом обсуждения не только в психиатрии, но и в неврологии, терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, гериатрии и терапии болевого синдрома. Для врача ключевой вопрос не «как долго можно принимать антидепрессант», а «какова цель продолжения терапии у конкретного пациента» и «как регулярно пересматривать соотношение пользы и риска». 

Почему тема длительной терапии стала клинически важной?

Депрессивные и тревожные расстройства относятся к наиболее распространённым причинам снижения качества жизни, утраты трудоспособности и обращения за медицинской помощью. По данным ВОЗ, депрессией страдают около 5,7% взрослых, а тревожные расстройства являются самой распространённой группой психических расстройств: в 2021 году ими были затронуты около 359 млн человек в мире [1, 2]. 

Рост назначения антидепрессантов хорошо виден в странах, где доступны регулярные фармакоэпидемиологические данные. Например, в США в 2015–2018 годах 13,2% взрослых сообщали о приёме антидепрессантов за последние 30 дней; частота применения увеличивалась с возрастом и была выше у женщин [3]. Эти данные нельзя напрямую переносить на российскую практику, но они отражают общую тенденцию: всё больше пациентов получают антидепрессанты длительно, в том числе по поводу тревожных расстройств, хронической боли, функциональных соматических синдромов и коморбидной депрессии при хронических заболеваниях.

Для врача непсихиатрической специальности это создаёт несколько практических задач. Во-первых, нужно распознавать депрессию и тревогу у пациентов с хронической соматической патологией. Во-вторых, важно понимать, когда антидепрессант назначается не для коррекции настроения, а как компонент терапии нейропатической боли или функционального расстройства. В-третьих, врачу приходится отвечать на вопросы пациента о длительности лечения, сексуальной дисфункции, прибавке массы тела, сонливости, лекарственных взаимодействиях и отмене препарата.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) — государственная организация в Великобритании по разработке научно-обоснованных рекомендаций и стандартов в сфере здравоохранения и социальной помощи — прямо рекомендует быть настороженным в отношении депрессии у пациентов с хроническими физическими заболеваниями и функциональными нарушениями и при недостаточных компетенциях направлять пациента к соответствующему специалисту [4]. 

Когда антидепрессанты назначаются надолго?

В современной логике лечения депрессивного расстройства обычно выделяют три этапа. 

Острый этап направлен на достижение ответа или ремиссии текущего эпизода. На этом этапе оценивают диагноз, тяжесть симптомов, суицидальный риск, коморбидность, предшествующий ответ на терапию, переносимость и предпочтения пациента.

Этап продолжения терапии начинается после клинического улучшения или ремиссии. Его цель — снизить риск быстрого возврата симптомов. NICE указывает, что терапия может потребоваться как минимум в течение 6 месяцев после ремиссии, но должна регулярно пересматриваться [4]. VA и DoD (VA — Department of Veterans Affairs и DoD — Department of Defense, это два крупных федеральных ведомства США, которые управляют крупными системами здравоохранения, обслуживающими военных, ветеранов и их семьи) в руководстве по большому депрессивному расстройству рекомендует продолжать антидепрессант в терапевтической дозе не менее 6 месяцев после ремиссии для снижения риска рецидива [5]. 

Поддерживающее лечение рассматривается у пациентов с высоким риском рецидива или рекуррентным течением. Речь может идти о годах терапии, а иногда о неопределённо длительном лечении, если ожидаемая польза превышает риски. VA/DoD отдельно указывают, что при двух и более эпизодах депрессии или принадлежности к группам высокого риска лечение может рассматриваться как минимум на 12 месяцев и, в отдельных случаях, дольше [5]. Решение о длительности терапии зависит не от одного критерия, а от совокупности факторов: диагноза, числа предыдущих эпизодов, тяжести и длительности заболевания, остаточных симптомов, коморбидных тревожных расстройств, хронической боли, соматической патологии, риска суицида, ответа на препарат, переносимости, лекарственных взаимодействий, доступности психотерапии и позиции пациента.

NICE подчёркивает, что оценка депрессии не должна сводиться к подсчёту симптомов: необходимо учитывать тяжесть, анамнез, длительность эпизода, функциональные нарушения, историю подъёмов настроения для исключения биполярного расстройства, сопутствующие психические и соматические заболевания, предшествующий ответ на лечение и социальные факторы [4]. Длительная терапия не должна становиться автоматическим продлением рецепта. Если пациент годами получает препарат без переоценки диагноза, текущих симптомов, функции, нежелательных реакций и цели лечения, это требует внимания специалистов.

Что даёт долгосрочная терапия?

Главный доказанный эффект продолжения антидепрессанта после ответа на острое лечение — снижение риска рецидива депрессивного эпизода. В систематическом обзоре J. Geddes и соавторов были объединены данные 31 рандомизированного исследования с 4410 участниками: продолжение антидепрессанта снижало шансы рецидива примерно на 70% по сравнению с отменой; средняя частота рецидива составила 41% в группе плацебо и 18% в группе активной терапии [6]. Авторы подчёркивали, что абсолютная польза зависит от исходного риска рецидива: чем выше риск, тем больше ожидаемый выигрыш от продолжения лечения. 

В реальной практике польза поддерживающей терапии не ограничивается шкалой депрессии. Для пациента важны способность работать, поддерживать отношения, соблюдать режим лечения соматических заболеваний, спать, контролировать боль, не выпадать из социальной жизни. VA/DoD рассматривает лечение депрессии как пациент-ориентированный процесс, целью которого является не только уменьшение симптомов, но и улучшение качества жизни, снижение осложнений и оптимизация индивидуальных исходов [5]. 

Однако эффект долгосрочной терапии не универсален. Он зависит от правильности диагноза, достаточной дозы и длительности лечения, приверженности терапии, переносимости, наличия психотерапии, коморбидных тревожных и соматических расстройств, употребления алкоголя и других психоактивных веществ. При сохраняющихся симптомах на фоне длительного приёма важно не просто продлевать препарат, а пересмотреть диагноз, дозу, взаимодействия, приверженность и возможную необходимость консультации психиатра или психотерапевта.

Антидепрессанты за пределами депрессии: почему их назначают неврологи и гастроэнтерологи?

Антидепрессанты используются не только при депрессивных и тревожных расстройствах. В неврологии и медицине боли (алгологии) некоторые препараты применяются при нейропатической боли. NICE в рекомендациях по нейропатической боли рекомендует обсуждать с пациентом цель фармакотерапии, ожидаемую пользу, возможные нежелательные реакции, необходимость титрации дозы и регулярного пересмотра лечения; среди препаратов начального выбора указаны, в частности, амитриптилин и дулоксетин [7].

В гастроэнтерологии низкие дозы трициклических антидепрессантов могут рассматриваться как терапия второй линии при синдроме раздражённого кишечника, если слабительные, лоперамид или спазмолитики неэффективны; при этом NICE подчёркивает необходимость низких стартовых доз, регулярного пересмотра и информированного согласия, поскольку такие назначения могут выходить за рамки зарегистрированных показаний в конкретной юрисдикции [8]. 

Для врача важно объяснить пациенту: назначение антидепрессанта при хронической боли или функциональном расстройстве является фармакологическим способом модуляции боли, висцеральной чувствительности, сна и тревожного компонента заболевания.

Основные риски длительного применения

Риски антидепрессантов неодинаковы для разных классов и отдельных препаратов. Поэтому фраза «антидепрессанты вызывают…» почти всегда требует уточнения: какие именно, в какой дозе, у какого пациента, с какими сопутствующими препаратами и заболеваниями.

Сексуальная дисфункция. Для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина это один из клинически значимых факторов снижения приверженности. Врач должен спрашивать об этом активно и нейтрально: пациент редко сообщает сам. Возможны снижение либидо, задержка эякуляции, аноргазмия, эректильная дисфункция. Тактика зависит от диагноза, тяжести расстройства, риска рецидива и доступных альтернатив.

Увеличение массы тела и метаболические эффекты. Риск различается между препаратами. Седативные антидепрессанты, включая миртазапин и некоторые трициклические антидепрессанты, чаще ассоциируются с увеличением аппетита, сонливостью и прибавкой массы тела. Для части пациентов это может быть приемлемо или даже полезно при бессоннице и снижении массы тела, но у пациентов с ожирением, сахарным диабетом и сердечно-сосудистым риском требует контроля.

Желудочно-кишечные нежелательные реакции. Тошнота, диспепсия, диарея или запор часто возникают в начале терапии, но могут сохраняться. При длительном лечении важно отличать нежелательную реакцию от симптомов основного функционального расстройства, особенно в гастроэнтерологической практике.

Седация, активация и нарушения сна. Один и тот же класс может давать разные эффекты у разных пациентов. Миртазапин и трициклические антидепрессанты чаще дают седацию; некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут усиливать бессонницу или тревожную активацию в начале терапии. Это влияет на выбор времени приёма, титрацию и показания к пересмотру препарата.

Эмоциональное притупление. Пациенты могут описывать это как «перестал радоваться», «стал менее активным», «эмоции приглушены». Важно дифференцировать лекарственный эффект, остаточные симптомы депрессии, ангедонию и защитное избегание. Это не повод автоматически отменять препарат, но повод пересмотреть баланс пользы и не...