Полипрагмазия: грань между комплексным лечением и риском. Взгляд клинического фармаколога

Полипрагмазия представляет собой назначение пациенту чрезмерно большого количества лекарственных средств (ЛС). Однако данное определение выглядит достаточно размыто по причине того, что официального, принятого во всех странах, определения термина «полипрагмазия» не существует в принципе.

Но, несмотря на отсутствие унифицированного подхода к терминологии, проблема избыточного назначения лекарств существует повсеместно, в результате чего фоне растущих темпов диагностики и охвата пациентов медицинской помощью она приобретает угрожающие масштабы.

Специально для сайта «Врачи РФ» врач-клинический фармаколог Туфанова Ольга Сергеевна рассказала, что же все таки такое полипрагмазия и какова роль клинического фармаколога в ее предупреждении.

Определение полипрагмазии и подходы к классификации

В зарубежной литературе термина полипрагмазия не существует, а используется термин «полифармация» (polypharmacy, от греч. poly — много и pharmacy — лекарство). В русскоязычных источниках под полипрагмазией обычно понимают назначение необоснованно большого числа лекарственных препаратов. Таким образом упор делается прежде всего на то, что далеко не все из них пациенту реально нужны.

При этом, если речь идет о молодых пациентах, то чаще всего это действительно так и есть (особенно при дополнительном самолечении). А вот для пожилых людей, страдающих сразу несколькими хроническими заболеваниями, полипрагмазия может быть вынужденной мерой, так как каждое из них согласно клиническим рекомендациям требует назначения сразу нескольких лекарств. В связи с этим отдельные авторы выделяют обоснованную и необоснованную полипрагмазию.

Помимо этого в зависимости от числа одновременно назначенных препаратов некоторые авторы подразделяют:

• малую (одновременное назначение 2—4 ЛС), 
• большую (одновременное назначение 5—9 ЛС),
• чрезмерную (одновременное назначение 10 ЛС и более) полипрагмазию.

Другие же авторы считают, что полипрагмазией считаеся прием одновременно более 5 ЛС, поэтому в должностной инструкции врача-клинического фармаколога прописано, что такие пациенты требуют консультации данного специалиста для оценки адекватности фармакотерапии. При этом, почему именно 5, достоверно в литературных источниках не указано.

В чем же опасность полипрагмазии?

Лекарственный препарат, попадая в организм человека, проходит длинный и иногда сложный путь метаболизма от момента всасывания до выведения. При этом, если человек принял несколько препаратов одновременно, они вступают в фармакокинетическое (при всасывании, биотрансформации и выведении) и фармакодинамическое (взаимное потенцирование или, наоборот, ослабление эффекта) взаимодействие. Последнее может быть обусловлено конкуренцией препаратов за связывание с рецептором, изменением кинетики связывания на уровне рецептора, воздействием на медиаторы, изменением чувствительности рецепторов. 

Ослабление эффектов лекарств при взаимодействии приводит к снижению контроля за заболеванием, его прогрессированием (например, одновременный прием антибиотиков и антацидов приводит к снижению всасывания первых, и, как следствие, отсутствию лечения инфекции). В свою очередь взаимный синергизм – к развитию нежелательных реакций (одновременное применение антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных повышает риск кровотечений, фуросемида и аминогликозидов повышает риск ототоксического и нефротоксического действия и др.). 

Вероятность нежелательных реакций (НР) находится в прямой связи с количеством назначенных ЛС:

• при использовании 5 и менее ЛС риск НР составляет 4-5%,
• при одновременном приеме от 6 до 9 ЛС риск НР возрастает до 25%,
• при назначении 10 ЛС риск НР составляет 100%.

В чем причина роста полипрагмазии?

Как уже было сказано выше, главная причина роста полипрагмазии – это, как ни странно, стремление докторов как можно более качественно помочь своим пациентам. Назначение длинного списка лекарств во врачебных рекомендациях обычно встречает доброжелательную реакцию со стороны самих пациенто...