Целиакия. Диагностика целиакии. Как лечить целиакию. Безглютеновая диета

Диагностика целиакии

Диагностика

Постановка точного и своевременного диагноза целиакии имеет решающее значение, однако недавние исследования показывают, что многим медицинским работникам не хватает знаний о заболевании. Опросы, проведенные в ряде стран, показали, что многие специалисты могут ответить только на половину вопросов, касающихся базовых знаний о целиакии, таких как ее распространенность, диагностические критерии и методы лечения. Вызывает тревогу то, что у более опытных медицинских работников вероятность наличия достаточных знаний на 70% меньше, чем у тех, кто недавно прошел обучение.

Диагностика целиакии сложна, поскольку ни один тест не является на 100% точным и специфичным, а результаты могут различаться в разных лабораториях. Поэтому врачи используют многоэтапный процесс, сочетающий в себе несколько тестов. Для постановки диагноза необходимо опираться на симптомы, данные анализов (в том числе серологического исследования) и биопсии кишечника во время эндоскопии.

Для получения точных результатов перед тестированием пациенту необходимо регулярно соблюдать диету, содержащую глютен, например, три ломтика пшеничного хлеба в день. Отказ от глютена может помешать диагностике.

Также необходимо исключение ряда определенных состояний, которые обычно сопутствуют целиакии: микроскопический колит, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника (СРК), панкреатит, анемия и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).

Рекомендуемые тесты для диагностики целиакии обычно включают:

• Анализы крови. Необходимо проверить общий уровень иммуноглобулина А (IgA), его дефицит может привести к ложноположительным результатам. Проводятся тесты, направлены на выявление аутоантител tTG IgA, вырабатываемых в ответ на глютен. Тажке у взрослых проводится тестирование на наличие эндомизиальных антител IgA, а у детей – деамидированного пептида глиадина, IgG. При наличии кожной сыпи или неврологических симптомов может понадобиться дополнительное тестирование: tТG2 более широко представлен в организме, tТG3 экспрессируется преимущественно в коже, tТG6 – в головном мозге и нервных клетках. Антитела к tTG3 или 6 могут быть повышены, тогда как антитела к tTG2 – нет.
• Генетические тесты. Хотя тестирование на HLA-DQ2 и HLA-DQ8 не является обязательным, отсутствие этих маркеров может исключить заболевание. Однако бразильское исследование показало, что у 6,8% людей с подтвержденной целиакией не было выявлено ни одного из этих маркеров.
• Биопсия кишечника. Образцы исследуют на предмет атрофии ворсинок и других повреждений стенки кишечника, свидетельствующих о целиакии. Рекомендуется использовать несколько образцов (не менее четырех из дистального отдела двенадцатиперстной кишки и один или два из луковицы двенадцатиперстной кишки), поскольку повреждение кишечника может быть распределено неравномерно.
• Диагностика без биопсии. В отдельных случаях, когда эндоскопия с биопсией невозможны, можно обойтись без них. К таким случаям относятся: повышение уровня tTG более чем в 10 раз, наличие положительных результатов по эндомизиальным антителам и положительных результатов генетического исследования HLA-DQ2/DQ8.

Для последующего наблюдения могут быть рекомендованы дополнительные анализы. К ним относятся:
– сканирование плотности костной ткани (DEXA);
– метаболический профиль;
– оценка уровня гормонов щитовидной железы, активности ферментов печени, уровни витаминов и минералов;
– комплексный анализ кала;
– тесты на пищевую чувствительность или реактивность;
– комплексный тест на микроэлементы;
– тест на кишечную проницаемость;
– скрининг на антигены.

Переход на безглютеновую диету

БГД

Решение о том, проходить ли тестирование на целиакию или сразу начинать БГД без подтвержденного диагноза, является личным выбором пациента. Однако подтверждение диагноза перед отказом от глютена имеет много преимуществ.

Вот некоторые вещи, которые следует учитывать перед началом БГД:

• Точная диагностика. Изначально симптомы целиакии развиваются постепенно, однако при повторном употреблении глютена после его длительной отмены симптомы более выражены и проявляются быстрее. Поэтому, чтобы получить точные результаты анализов, пациент не сможет употреблять достаточное количество глютена в течение долгого времени. Более того, не все врачи могут быть готовы поставить диагноз «постфактум».
• Семейный скрининг. Позволяет выявить возможность наличия заболевания на ранней стадии.
• Преимущества на учебе и работе. Согласно "Плану 504", официально подтвержденный диагноз позволяет пациентам получить необходимые льготы в государственных школах и на рабочих местах.
• Страховка и медицинское обслуживание. Официальный диагноз обеспечивает страховое покрытие затрат на лечение и питание.

Возможные осложнения целиакии

Осложнения

При отсутствии лечения целиакия может вызвать серьезные проблемы со здоровьем из-за плохого усвоения питательных веществ, недостаточного питания и повышенного риска ранней смерти. Основными причинами более высокого уровня смертности среди людей с целиакией являются рак и сердечно-сосудистые заболевания, вероятно, вызванные хроническим воспалением в кишечнике.

Поэтому своевременная диагностика и начало лечения имеют решающее значение для предотвращения осложнений, к которым относятся:

• анемия;
• задержка роста у детей;
• остеопороз и повышенный риск переломов;
• заболевания печени;
• аутоиммунные заболевания.

К осложнениям со стороны ЖКТ относятся:

• кахексия и саркопения;
• нарушение электролитного баланса, требующее госпитализации;
• непереносимость лактозы в результате атрофии ворсинок;
• повышенный риск развития непереносимости других продуктов питания;
• кишечные язвы, рубцы и стриктуры, развивающиеся при язвенном еюноилеите.

К неврологическим осложнениям относятся:

• периферическая нейропатия;
• атаксия;
• судороги;
• потенциально повышенный риск развития деменции и болезни Альцгеймера у пожилых людей; своевременное лечение может предотвратить необратимые неврологические повреждения и нейродегенерацию;
• тревога и депрессия; в одном исследовании было показано, что 62,7% пациентов с целиакией страдали тревожными расстройствами, а 34,9% — депрессией;
• шизофрения; некоторые исследования показывают, что пациенты с целиакией могут подвергаться повышенному риску развития шизофрении; также ведутся споры о связи между этим заболеванием и биполярным расстройством.

К осложнениям беременности относятся:

• бесплодие;
• выкидыш;
• преждевременные роды;
• повышенный риск развития психотических расстройств у ребенка в более позднем возрасте (70-150%), если у матери имелся повышенный уровень антител к глютену во время беременности.

Другие осложнения включают в себя:

• аденокарциному тонкой кишки;
• лимфомы, такие как Т-клеточная лимфома, связанная с энтеропатией (EATL);
• повышенный риск ишемической болезни сердца, инфарктов и фибрилляции предсердий, вероятно, из-за системного воспаления;
• повышенный риск гломерулонефрита и IgA-нефропатии.

Лечение целиакии

Лечение

Лечение целиакии требует строгого и пожизненного соблюдения БГД. Это единственный эффективный метод лечения, известный сегодня. Диета имеет решающее значение для купирования воспаления в тонкой кишке и предотвращения ее дальнейшего повреждения. Устранение всех источников глютена требует значительных изменений образа жизни, что может оказаться сложной задачей.

Однако необходимо разъяснить пациенту, то БГД имеет жизненно важное значение, поскольку даже незначительное количество глютена может вызвать аутоиммунную реакцию и стойкое повреждение кишечника.

Очень важно соблюдать осторожность при замене обычных продуктов питания безглютеновыми альтернативами. Многие обработанные безглютеновые продукты содержат больше калорий, жиров, сахара, простых углеводов и меньше клетчатки. Частое использование таких продуктов может привести к увеличению веса, дисбалансу питания и усугублению воспаления, что даже может способствовать развитию депрессии.

Исследование, опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что у людей с целиакией риск смерти в первый год после постановки диагноза увеличивается на 39%, а воспаление кишечника увеличивает риск на 72%. К счастью, этот риск снижается при тщательном соблюдении БГД. Это подчеркивает важность пожизненного строгого соблюдения режима питания для уменьшения воспаления и связанных с ним рисков.

Важное значение также имеет решение проблемы дефицита питательных веществ. Поскольку усвоение питательных веществ при целиакии в целом нарушено, любые дефициты следует корректировать путем изменения диеты, назначения добавок или, возможно, внутривенных инъекций. Польское исследование показало, что 46% из 430 врачей, медсестер, диетологов и студентов-медиков не осознавали, что риск дефицита питательных веществ у пациентов с целиакией все еще существует после строгого соблюдения БГД.

Жизнь после диагноза

Образ жизни

Даже при строгом соблюдении БГД восстановление функций кишечника — процесс постепенный. Хотя некоторые симптомы начинают стихать через несколько недель, для их полного исчезновения могут потребоваться месяцы, для улучшения плотности костей — около года и еще больше — для полного заживления кишечных ворсинок.

Неполное заживление стенки кишечника, характеризующееся стойкой атрофией ворсинок, встречается относительно часто. Как следствие, при неполном переваривании глиадина (компонента глютена) образуются вещества, называемые экзорфинами, которые могут связываться с опиоидными рецепторами в мозге, вызывая эйфорию и привыкание. Исследователи полагают, что экзорфины маскируют вредное воздействие глютена на кишечник, чем можно объяснить некоторые случаи бессимптомной целиакии. Поскольку у некоторых людей экзорфины могут вызывать привыкание, резкая отмена глютена может привести к симптомам абстиненции.

Соблюдение БГД может оказаться для пациента сложной задачей, поэтому разумно обратиться за помощью к специалисту по питанию. При правильной поддержке пациент больше узнает о скрытых источниках глютена и его здоровых альтернативах, которые помогут питаться сбалансированно.

Влияние образа мышления 

Мышление

Позитивный настрой может существенно улучшить качество жизни пациентов с целиакией.

Лечение целиакии включает в себя больше, чем просто изменения в питании, оно также требует значительной психологической адаптации. Необходимость тщательно следить за питанием и трудности с поиском безопасных продуктов могут привести к беспокойству по поводу еды. Это особенно актуально в социальных ситуациях или незнакомой обстановке.

Такое «беспокойство о еде» в сочетании с чувством обделенности может привести к навязчивым мыслям о еде, и как следствие, к развитию тревоги, социальной изоляции и снижению качества жизни. Поэтому пациентам с целиакией крайне важно развивать позитивный настрой и надежные навыки преодоления трудностей. Исследования показывают, что хорошее психическое здоровье имеет важное значение для соблюдения БГД и эффективного лечения целиакии.

Практика сострадания к себе и сосредоточение внимания на изобилии питательных продуктов, которыми пациент все еще может наслаждаться, мотивирует и помогает не сорваться. Многие основные продукты питания, такие как фрукты, овощи, орехи, семена, мясо, птица и рыба, естественно, не содержат глютена. Кроме того, значительно улучшилась доступность безглютеновых продуктов, изготовленных из цельного зерна или альтернатив с высоким содержанием клетчатки, таких как миндаль, маниока, нут и чечевичная мука. Такой прогресс в пищевой индустрии помогает поддерживать сбалансированную диету.

Также вести безглютеновый образ жизни пациентам помогает поиск поддерживающего сообщества и, возможно, участие в поведенческой терапии, которая направлена на переосмысление негативных мыслей об ограничениях в питании и разработку более эффективных механизмов преодоления социальных взаимодействий.

Соблюдение БГД и здорового образа жизни не только помогает справиться с заболеванием, но также поддерживает общее физическое и психическое благополучие. Позитивный настрой даже может влиять на уровень серотонина, потенциально снижая риск депрессии и тревоги, которые часто встречаются при нелеченой целиакии. При правильном мышлении, образовании и системе поддержки переход на БГД может стать позитивным опытом, который значительно повысит качество вашей жизни.

Подходы к ведению целиакии

Подходы к ведению

Строгое соблюдение БГД жизненно важно для лечения целиакии, но в ряде случаев этого может быть недостаточно, чтобы полностью остановить аутоиммунную атаку или вылечить повреждение кишечника. Чтобы действительно остановить аутоиммунный процесс, должны произойти две вещи: восстановление кишечного барьера и устранение триггеров, которые активируют иммунную систему.

Функциональная медицина

Система «5 R» функциональной медицины обеспечивает уменьшение общего воспаления, восстановление барьерной функции кишечника, модуляцию иммунной системы, а также помогает в выявлении и устранении триггеров перекрестной реакции. Основные принципы:

• Устранить факторы, которые, помимо глютена, вызывают иммунную реакцию и потенциально способствуют воспалению и дисбактериозу кишечника. К ним относятся инфекции, перекрестно-реактивные продукты питания, стресс и токсины. Противомикробные препараты могут использоваться для лечения основных инфекций. Тест на пищевую чувствительность, тест на реактивность или элиминационная диета помогут выявить другие проблемные продукты.
• Восполнить дефицит питательных веществ, ферментов и кислот, необходимых для правильного пищеварения и всасывания, что улучшает репарацию кишечника. Некоторые ферментные добавки помогут свести к минимуму последствия случайного воздействия глютена, хотя они не предотвратят реакцию полностью.
• Прием пробиотиков и пребиотиков, адаптированных к микробному профилю, который можно определить с помощью детального анализа кала.
• Устранить факторы, усиливающие кишечную проницаемость, такие как стресс, алкоголь, обработанные пищевые продукты, гормональный дисбаланс и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Питательные вещества, такие как глютамин, цинк, витамин D и клетчатка, могут способствовать заживлению кишечника и восстановлению его барьерной функции.
• Оптимизировать общее состояние здоровья посредством сбалансированного питания, управления стрессом, регулярных физических упражнений и других поддерживающих привычек.

Аюрведа

Включение аюрведических трав в лечение при целиакии может дать дополнительные преимущества. Недавнее исследование выявило потенциальные терапевтические эффекты следующих трав:

• Куркума (Curcuma longa): распространенная специя в индийской кухне, содержащая куркумин, известная своим противовоспалительным и антиоксидантным действием.
• Ашваганда (Withania somnifera): адаптогенное растение с потенциальными противовоспалительными и целебными свойствами.
• Длинный перец (Piper longum): родственник черного перца, который, как полагают, обладает противовоспалительными и иммуномодифицирующими свойствами.
• Семена тиноспоры сердцелистной (Tinospora cordifolia): аюрведическая трава, обладающая противовоспалительными и иммуномодифицирующими свойствами.

Профилактика целиакии

Профилактика

Профилактика целиакии, особенно у людей, находящихся в группе риска, в настоящее время предполагает строгое пожизненное исключение глютена из рациона питания. Хотя коррекция микробиома в будущем также может стать профилактической мерой, лучшая стратегия на сегодняшний день — контроль потребления глютена.

Решение исключить глютен — личный выбор каждого. Крайне важно сопоставить потенциальные выгоды от предотвращения заболевания и повреждения кишечника с проблемами поддержания строгого соблюдения БГД.

Еще раз подчеркнув важность контроля над употреблением глютена, исследователи обнаружили, что в течение первых пяти лет жизни риск развития целиакии увеличивается с каждым граммом глютена, употребляемого в течение дня. Это говорит о том, что умеренное потребление глютена с раннего возраста потенциально может задержать или предотвратить начало заболевания.