Актуальная тема: схемы антигипертензивной терапии для недисциплинированных пациентов

Тема февраля – «Оптимальные схемы антигипертензивной терапии для недисциплинированных пациентов, пожилых, с деменцией».

Драгунов Дмитрий Олегович, к. м. н., доцент, заведующий организационно-методическим отделом по терапии Департамента здравоохранения города Москвы, рассказывает об актуальности темы, исследованиях, факторах, влияющих на соблюдение режима приема лекарств.

Артериальная гипертензия у пожилых пациентов, особенно у тех, кто страдает деменцией или имеет низкую приверженность к лечению, представляет собой значительную проблему для врачей-терапевтов. С возрастом увеличивается жесткость артерий, что приводит к повышению систолического артериального давления и развитию изолированной систолической гипертензии (ИСАГ). Также стоит учитывать, что с возрастом сокращается масса действующих нефронов, и это приводит к развитию феномена соль-чувствительности. Эти состояния ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и когнитивных нарушений. Таким образом, эффективный контроль артериальной гипертензии у пожилых пациентов является критически важным для предотвращения этих осложнений и улучшения качества жизни.

Какие специальные исследования, подтверждающие эффективность различных схем антигипертензивной терапии у пожилых пациентов, проводились?

Существует ряд исследований, спланированных специально для группы пациентов пожилого возраста, например исследование STOP Hypertension (2000 год), в котором участвовали 6614 пожилых пациентов в возрасте 70–84 лет; 719 из них имели сахарный диабет на момент начала исследования (средний возраст 75,8 года). Сравнивались разные схемы гипотензивной терапии. Исследование показало, что традиционные антигипертензивные препараты на тот момент (диуретики и бета-блокаторы) столь же эффективны, как и более новые препараты (антагонисты кальция и иАПФ) в профилактике сердечно-сосудистой смертности. С этого момента кальциевые антагонисты и иАПФ широко вошли в нашу клиническую практику. Исследование HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) показало, что снижение артериального давления у пациентов старше 80 лет приводит к значительному уменьшению риска инсульта и сердечной недостаточности. Однако важно отметить, что агрессивное снижение давления может быть связано с повышенным риском побочных эффектов, таких как ортостатическая гипотензия и электролитные нарушения, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Какие особенности пожилых людей важно учитывать при выборе антигипертензивных препаратов?

Необходимо учитывать возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики, которые могут влиять на эффективность и безопасность лекарственных средств. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний, таких как хроническая болезнь почек или сахарный диабет, требует особого подхода к подбору терапии. Например, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть предпочтительны у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек из-за их ренопротективных свойств. У пациентов с ИСАГ эффективны антагонисты кальция. Однако стоит учитывать, что у пациентов пожилого и старческого возраста нужно с осторожностью применять высокие дозировки гипотензивных препаратов, в связи с чем необходимо уделять особое внимание титрации препаратов.

Какие классы антигипертензивных препаратов наиболее эффективны для пациентов с деменцией с учетом назначаемых им специфических препаратов?

Сама по себе гипотензивная терапия связана с уменьшением риска развития деменции. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что антигипертензивное лечение снизило риск возникновения деменции на 13% по сравнению с плацебо, без существенного изменения эффекта в зависимости от возраста или пола.

Если говорить про классы препаратов, то диуретики, в частности, показали постоянную связь со снижением риска деменции. Помимо них в различных исследованиях были эффективны блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов ангиотензина, применение которых связано с более выраженным защитным эффектом против деменции.

Рекомендуется обращать внимание на приверженность к лечению. Высокая приверженность антигипертензивной терапии связана со значительным снижением риска деменции, даже у людей 80+ и слабых пациентов. Пожилые люди с высокой приверженностью продемонстрировали снижение риска деменции на 24% по сравнению с теми, кто был не очень привержен.

Какие факторы влияют на соблюдение режима приема лекарств пожилыми пациентами?

Таких факторов множество: когнитивные нарушения у пациентов, сложность схемы лечения, количество принимаемых препаратов, наличие побочных эффектов. Полипрагмазия, или одновременный прием большого количества лекарств, увеличивает риск лекарственных взаимодействий и снижает приверженность к терапии. Рекомендуется регулярно пересматривать схемы лечения с целью сокращения количества препаратов без ущерба для эффективности. Поэтому преимущество имеют фиксированные двойные и/или тройные комбинации препаратов с однократным (максимум двукратным) приемом в течение суток.

Каковы наиболее эффективные стратегии повышения приверженности к лечению у недисциплинированных пожилых пациентов?

Для повышения приверженности к лечению рекомендуется использовать стратегии, направленные на упрощение схемы терапии, такие как назначение препаратов с длительным периодом полувыведения, позволяющих принимать их один раз в сутки, или комбинаций препаратов. Необходимо привлекать членов семьи и социальных работников для контроля приема лекарств. Пожилому пациенту могут быть полезны специальные устройства для дозирования препаратов и различные системы напоминания.

Кроме того, необходим регулярный мониторинг. Пациент в обязательном порядке должен вести дневник артериального давления, и результаты мониторинга должны обсуждаться на каждом приеме пациента. Также пациенту необходимо рекомендовать применение современных технологий для напоминания о приеме препарата (например, различных гаджетов).

Какие побочные эффекты антигипертензивных средств наиболее часто встречаются у пожилых, в том числе с когнитивными нарушениями, и как их минимизировать?

Побочные эффекты могут включать ортостатическую гипотензию, электролитные нарушения, при назначении сразу высоких доз препаратов возможно развитее острого повреждения почек и влияние на когнитивные способности. Для минимизации этих рисков рекомендуется начинать терапию с низких доз, постепенно их титруя.

По «Актуальной теме» были собраны вопросы от различных специалистов. Мы попросили нашего эксперта ответить на них и поделиться профессиональным мнением.

1. Добрый день. Пациент принимает периндоприл 10 мг + индапамид 2,5 мг ежедневно. Давление на фоне терапии — 150/90 мм рт.ст., иногда отмечает повышения АД до 200/110 мм рт.ст., которые пациент не чувствует. Что можно добавить к терапии? Пациент не переносит блокаторы кальциевых каналов (отеки, головная боль). При этом: ХС — 6,2, ЛПНП и мочевая кислота повышены, ожирение.

Возможно добавить β-адреноблокатор (БАБ) или β₁-, β₂- и α₁-адреноблокатор карведилол с учетом высоких значений ХС, ЛПНП и мочевой кислоты, и ожирение у пациента также может указывать на наличие риска ИБС, тогда такая комбинация выглядит рационально.

2. Подскажите, пожалуйста, во всех ли случаях пациенту с артериальной гипертензией нужно назначать диуретики? Уместна ли монотерапия препаратами из других групп — БРА, иАПФ, БАБ? Если да, то в каких случаях.

- У большинства пациентов >80 лет и/или с синдромом старческой астении рекомендуется начинать АГТ с монотерапии.

- У пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий.

- Также в других случаях, если врач считает это клинически необходимым, но данное решение должно быть обосновано в медицинской документации.

3. Имеет ли право невролог назначать антигипертензивную терапию пациенту с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (мужчина пожилой, курит, имеет лишний вес, утверждает, что его «рабочее» давление — 160/100 мм рт. ст.)? Пациент пришел на консультацию по другому поводу, идти к кардиологу/терапевту категорически отказывается.

В проф. стандарте нет указаний на возможность назначения гипотензивной терапии, поэтому ее назначение и подбор будут являться нарушением и в случае осложнений могут повлечь ответственность для врача. При этом оценить уровень АД и рекомендовать обратиться к специалисту необходимо.

4. В какое время суток лучше рекомендовать пациенту прием гипотензивных препаратов? Зависит ли это от группы препаратов и коморбидности? Также интересует, насколько важно принимать препараты до приема пищи?

Наиболее оптимальными являются утренние часы. Единственное исключение — если по данным СМАД у пациента зафиксированы изменения ночного АД, что может потребовать иных схем назначения в зависимости от периода T₁/₂ препарата. Что касается приема с пищей, это необходимо только в случае особых указаний в инструкции к препарату.

5. Какие препараты наиболее оптимальны при изолированной диастолической гипертензии?

Изолированная диастолическая гипертензия — распространенная форма гипертензии, особенно среди молодых людей. В качестве терапии первой линии для ее лечения обычно рекомендуются тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, БРА и блокаторы кальциевых каналов.

6. Насколько активно сейчас применяются новые гипотензивные препараты: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина? Каким пациентам их можно назначить? Они используются в качестве монотерапии или в комбинациях с другими препаратами?

Сакубитрил блокирует фермент неприлизин (нейтральную эндопептидазу), который разрушает натрийуретические пептиды (НУП). Таким образом, блокада РААС при одновременной активации системы НУП обеспечивает дополнительное снижение АД на любом этапе антигипертензивной терапии и может оказывать органопротективные эффекты, в частности уменьшение жесткости крупных артерий при систолической АГ, а также краткосрочный натрийурез и диурез. По данным метаанализов РКИ, комбинация валсартана с сакубитрилом обеспечивает более выраженный антигипертензивный эффект по сравнению с БРА в отношении клинического и суточного АД. В РКИ PARAMETER показано, что валсартан + сакубитрил влияет на важный патогенетический компонент АГ — жесткость крупных сосудов: при сравнении с БРА в группе АРНИ наблюдалось более выраженное снижение ЦСАД, ЦПД, а также САДпс и ПД при отсутствии значимых различий по влиянию на ЦДАД и ДАД. Валсартан + сакубитрил можно комбинировать с АК, диуретиками и ББ. Комбинация с иРААС нерациональна, так как в состав АРНИ входит БРА (валсартан). Совместное применение с ИАПФ может увеличить риск развития отека Квинке и, следовательно, запрещено. Валсартан + сакубитрил можно назначать лишь спустя 36 часов после прекращения терапии ИАПФ.

7. Пациенту только назначена антигипертензивная терапия. Ее эффект «разгоняется» в течение 2–4 недель, а АД у пациента повышается ежедневно, какой препарат короткого действия лучше всего порекомендовать в таком случае?

Возможно, если АД продолжает повышаться ежедневно, назначенная терапия недостаточна или имеются проблемы с комплаенсом пациента. Несмотря на то что в настоящее время подходы к терапии «скорой помощи» меняются и у данной группы пациентов снижение АД должно проводиться в амбулаторных условиях с применением антигипертензивных препаратов для перорального приема в соответствии со стандартным алгоритмом, назначение каптоприла или моксонидина возможно.

Благодарим за проявленный интерес к теме!

---

Для справки

В 2024 году НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента отметил юбилей — 30-летие со дня основания. Возглавляемый профессором Еленой Аксеновой институт объединяет специалистов в сфере организации здравоохранения и общественного здоровья. Построена крупнейшая экосистема возможностей для профессионального развития врачей по различным направлениям: наука, образование (аспирантура, ординатура, магистратура и дополнительное образование), медицинская статистика и аналитика, медико-социологические исследования и изучение поведенческих моделей населения, медиакоммуникации и конгрессно-выставочные профессиональные мероприятия.