Ответ на клиническую задачу. Кишечная непроходимость, рак или что-то другое?

---

УСЛОВИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧИ

---

Alifa Sabir, Ruqia Mushtaq, Rabia Arshad, Noor Khalid, Maheen Ayub, Shahzaib Maqbool, Muhammad Farhan, Muhammad Hanif, Abdulqadir J. Nashwan

При рентгенографии органов брюшной полости была выявлена расширенная тень желудка, что указывало на обструкцию выходного отдела (рисунок 1). 

Рис. 1. Рентгенограмма органов брюшной полости. На снимке виден расширенный желудок (черная стрелка), смещающий тонкую кишку книзу, что указывает на обструкцию выходного отдела желудка

Пациентке был введен назогастральный зонд, обеспечен внутривенный доступ для коррекции ОЦК и коррекции электролитных нарушений. Была запланирована эзофагогастродуоденоскопия для исключения карциномы из-за преклонного возраста пациентки.

При выполнении ЭГДС был виден расширенный желудок и твердый желчный камень размером с мяч для гольфа в просвете двенадцатиперстной кишки (рис. 2). 

Рис. 2. ЭГДС: крупный желчный камень в ДПК, препятствующий продвижению эндоскопа

МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием показала перерастянутый желудок, крупный желчный камень в области дуоденоеюнального перехода, обтурирующий устье холедоха, а также признаки пневмобилии. То есть предполагалась перфорация желчного пузыря с вклинением конкремента в просвет кишки (рис. 3 и 4).

Рис. 3. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, демонстрирующая триаду Риглера: гастростаз, эктопический желчный конкремент, пневмобилия (черная стрелка)

Рис. 4. МСКТ с внутривенным контрастированием. На снимке виден крупный камень в просвете кишки, в области дуоденоеюнального перехода (черная стрелка)

У пациентки был диагностирован синдром Бувере и запланировано одноэтапное хирургическое вмешательство. Во время операции был обнаружен толстостенный желчный пузырь с воспалительными изменениями окружающих тканей. Между желчным пузырем и ДПК определялся свищевой ход. 

Была проведена энтеротомия, и из двенадцатиперстной кишки был извлечен желчный камень диаметром 3,7 см (рис. 5). Свищевой ход был закрыт, а желчный пузырь удален. 

Рис. 5. Интраоперационная фотография, на которой виден желчный камень, извлеченный из двенадцатиперстной кишки (черная стрелка)

Послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд был удален на следующий день. Пациентка уже сама могла принимать пищу.

Пациентка была выписана на третий день после операции. Ей были назначены анальгетики и ингибиторы протонной помпы. Некоторое время после выписки пациентка приходила на консультацию к специалисту, каких-либо жалоб она не испытывала.

Обсуждение

Желчнокаменная болезнь — распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое, хотя и протекает бессимптомно, может привести к ряду осложнений. Желчные камни проявляются клинически в 1–4% случаев в год, а наиболее распространенным осложнением является холецистит. Желчнокаменная кишечная непроходимость — редкое осложнение болезни, которое наблюдается у 0,3–0,5% пациентов. Обычно оно встречается у пожилых женщин с хроническими заболеваниями и связано с высокой заболеваемостью и смертностью.

Синдром Бувере — необычный тип желчнокаменной непроходимости кишечника, возникающий при миграции камня из желчного пузыря в желудок или кишечник через билиоэнтеральный свищ. Это приводит к обструкции выходного отдела желудка, особенно если размер камня составляет более 2,5 см. Билиоэнтеральные свищи (иногда их также называют холецистодуоденальными) возникают из-за длительного перихолецистита, приводящего к формированию спаек между желчным пузырем и желудком или двенадцатиперстной кишкой, а также давления конкремента на стенку желчного пузыря.

Клиническая картина синдрома Бувере неспецифична, пациенты могут жаловаться на боли в животе, тошноту и рвоту. Примерно в трети случаев на рентгенограммах выявляется триада Риглера: пневмобилия, гастростаз, эктопический желчный камень. Именно эти признаки считаются диагностическими критериями заболевания. Триаду Риглера также можно увидеть с помощью УЗИ; однако оно менее специфично. КТ органов брюшной полости с контрастным усилением считается лучшим методом диагностики.

Лечение направлено на удаление обтурирующего просвет кишки конкремента, что может быть выполнено эндоскопически или хирургически. Иногда выполняются холецистэктомия и иссечение свища.

Доступные для эндоскопии вколоченные желчные камни поддаются менее инвазивным альтернативным методикам, включая ЭХЛ, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, экстракорпоральную лазерную литотрипсию и эндоскопическую механическую литотрипсию для фрагментации. В литературе есть несколько случаев успешного применения эндоскопических методов у пациентов с вколоченными желчными камнями в желудке или тонкой кишке. Методы эндоскопической литотрипсии позволяют фрагментировать крупные кальцинированные камни, которые невозможно было бы извлечь другими эндоскопическими методами. Однако для проведения таких вмешательств необходимо не только качественное оборудование, но и хорошие навыки в эндоскопии.

Хирургическая энтеролитотомия может быть выполнена с пластикой свищевого хода и холецистэктомией в ходе одноэтапного вмешательства. Двухэтапная операция заключается в выполнении холецистэктомии через 4–6 недель, чтобы обеспечить спонтанное закрытие свища. Однако в этот период могут развиться осложнения из-за наличия конкрементов. Поэтому выбор вмешательства зависит от конкретного клинического случая.

Ранее пожилым пациентам назначали только двухэтапное вмешательство для снижения операционного риска. Однако представленной пациентке была успешно проведена одноэтапная операция. Данные об отдаленных результатах такого вмешательства отсутствуют.

Заключение

Синдром Бувере — редкое проявление желчнокаменной непроходимости. Диагноз может быть подтвержден путем визуализации триады Риглера при проведении КТ органов брюшной полости. Необходима высокая настороженность в отношении синдрома Бувере при наличии у пациента с желчнокаменной болезнью в анамнезе признаков кишечной непроходимости. Пациентке была проведена одноэтапная операция, включающая энтеротомию, закрытие свища и холецистэктомию. Хотя синдром Бувере встречается редко, практикующим хирургам важно помнить об этом состоянии из-за высокой смертности от него.