Синдром обструктивного апноэ сна: симптомы, причины, диагностика, лечение и естественные подходы. Перевод руководства Epoch Health

Симптомы СОАС

Клиника

СОАС характеризуются значительной вариабельностью: у ряда пациентов симптомы могут вовсе не проявляться субъективно, вследствие чего многие больные не осведомлены о наличии у них заболевания — его нередко выявляют лишь благодаря наблюдениям окружающих за нарушениями дыхания во время сна.

Клиническая картина СОАС включает как ночные, так и дневные проявления.

Ночные симптомы:

• громкий, устойчивый храп;
• хрипы, эпизоды удушья или фыркающие звуки во время сна;
• визуально фиксируемые остановки дыхания;
• беспокойный сон с частыми поворотами тела;
• ночная потливость;
• учащённое ночное мочеиспускание.

Дневные симптомы:

• выраженная сонливость или стойкая усталость;
• утренние головные боли;
• снижение концентрации внимания и нарушения памяти;
• изменения настроения (раздражительность, тревожность, депрессивные проявления);
• ощущение сухости во рту или боли в горле после пробуждения.

При этом чрезмерная дневная сонливость, традиционно рассматриваемая как один из ключевых маркеров СОАС, оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациента.

Типы СОАС

Классификация

Апноэ во сне классифицируется как расстройство дыхания, связанное со сном, и включает три основные формы:

• обструктивное апноэ сна — наиболее распространённый тип, характеризующийся механической блокировкой дыхательных путей во время сна;
• центральное апноэ сна — состояние, обусловленное нарушением центральной регуляции дыхания, при котором головной мозг не передаёт адекватные сигналы к дыхательным мышцам;
• сложное (смешанное) апноэ сна — форма, возникающая, как правило, в процессе лечения синдрома обструктивного апноэ сна методом постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП‑терапия).

При этом синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) не имеет официально утверждённых подтипов, однако клиническое течение заболевания демонстрирует значительную вариабельность у разных пациентов. Данные различия, обозначаемые в научной литературе как фенотипы, отражают неоднородность патофизиологических механизмов, лежащих в основе обструкции дыхательных путей.

POSA

Одним из клинически значимых фенотипов СОАС является позиционный синдром обструктивного апноэ сна (POSA). Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространённости данного фенотипа: он выявляется примерно у 55% взрослых пациентов с СОАС, а также у 58% детей и подростков с ожирением, страдающих этим расстройством.

Ключевая особенность POSA заключается в выраженной зависимости тяжести дыхательных нарушений от положения тела во время сна. Характерно, что симптоматика значительно усугубляется в положении лёжа на спине (супраспинальная позиция) по сравнению с другими положениями тела во время сна (например, на боку или на животе). Данная позиционная зависимость позволяет рассматривать POSA как отдельный клинический вариант СОАС, требующий специфического подхода к диагностике и терапии.

POSA диагностируется на основании объективных критериев, несмотря на определённые различия в трактовке определения. Ключевым диагностическим признаком считается соотношение индексов апноэ‑гипопноэ: количество эпизодов полных остановок дыхания (апноэ) и частичных дыхательных блокад (гипопноэ) в положении лёжа на спине должно как минимум вдвое превышать аналогичный показатель при сне в иных позициях (на боку или на животе).

Эпидемиологические и клинико‑антропометрические особенности POSA характеризуются следующими закономерностями:

• данная форма преимущественно ассоциируется с лёгкими вариантами течения обструктивного апноэ сна;
• наиболее высокая распространённость отмечается среди молодых мужчин;
• POSA чаще выявляется у пациентов с относительно низким индексом массы тела (ИМТ) по сравнению с другими фенотипами СОАС.

e‑POSA

Эксклюзивная форма позиционного обструктивного апноэ сна (e‑POSA) характеризуется строгой зависимостью дыхательных нарушений от положения тела во время сна. Ключевая особенность данного фенотипа заключается в том, что патологические эпизоды апноэ и гипопноэ возникают исключительно в положении лёжа на спине. При смене позиции на боковое положение происходит существенная нормализация дыхательных параметров, что подтверждается объективными полисомнографическими показателями.

Клиническое значение e‑POSA определяется высокой эффективностью специализированного терапевтического подхода. Пациенты с установленным диагнозом e‑POSA демонстрируют хорошую восприимчивость к позиционной терапии. Данный метод включает комплекс специализированных техник и приспособлений, направленных на предотвращение сна в супраспинальном положении (на спине) и обеспечение устойчивого поддержания боковой позиции во время ночного отдыха.

Причины СОАС

Этиология

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется патофизиологическим каскадом событий, начинающимся с избыточного расслабления мышц глотки в период сна. Это приводит к провисанию мягких тканей и языка в просвет дыхательных путей, что обусловливает частичное или полное блокирование воздушного потока в лёгкие.

Патология нервной системы

Ключевым механизмом развития обструкции выступает снижение нервной сигнализации, в результате которого мышцы дыхательных путей утрачивают необходимый тонус. Следствием этого становится коллапс дыхательных путей и ограничение респираторного потока. При прогрессирующем снижении уровня кислорода в крови и одновременном нарастании концентрации углекислого газа активируются компенсаторные механизмы: головной мозг инициирует кратковременные пробуждения (часто сопровождаемые эпизодами учащённого дыхания или ощущения удушья), направленные на восстановление дыхательной функции.

Для количественной оценки тяжести СОАС применяется индекс апноэ‑гипопноэ (ИАГ) — показатель, отражающий число эпизодов апноэ и гипопноэ за один час сна. На основании ИАГ выделяют следующие градации тяжести заболевания:

• лёгкая форма СОАС: 5–15 событий в час;
• умеренная форма СОАС: 15–30 событий в час;
• тяжёлая форма СОАС: более 30 событий в час.

Другие факторы

Помимо анатомических и генетических предпосылок, а также факторов, связанных с образом жизни, в развитии СОАС (примерно в 70% случаев) участвует комплекс дополнительных патогенетических механизмов:

• Нарушение контроля мышц и дыхания. Снижение тонуса мышц дыхательных путей повышает вероятность их коллапса.
• Перемещение жидкости. В горизонтальном положении происходит перераспределение жидкости из нижних конечностей в область шеи, что особенно выражено у пациентов с кардиоваскулярной или почечной патологией.
• Воспалительные процессы. Повторные эпизоды гипоксии (прерывистая гипоксия) индуцируют воспаление, приводящее к отёку тканей верхних дыхательных путей (включая миндалины, аденоиды и мягкое нёбо), что повышает их склонность к спадению во время сна.
• Окислительный стресс. Нарушение микроциркуляции и дисфункция эндотелия сосудов ухудшают трофику тканей дыхательных путей, способствуя прогрессированию патологического процесса.

Порочный круг при СОАС

СОАС инициирует патологический замкнутый цикл взаимоусиливающих нарушений, в основе которого лежит хроническая ночная гипоксия. Снижение уровня кислорода во время сна приводит к фрагментации сна и нарушению чувствительности к лептину — гормону, регулирующему аппетит и метаболизм, что создаёт предпосылки для прогрессирующего набора веса.

Помимо этого, гипоксия оказывает негативное влияние на регуляцию дыхательной функции и нарушает гомеостаз кишечного микробиома, провоцируя повреждение кишечного барьера. В ответ на данные патологические изменения активируется симпато‑адреналовая система с характерной реакцией «бей или беги», что обусловливает стойкое повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Сложившаяся совокупность патогенетических факторов — фрагментация сна, метаболические сдвиги и хроническая активация вегетативной нервной системы — формирует порочный круг:

• прогрессирующий набор массы тела;
• дисбиоз кишечника и повышение кишечной проницаемости;
• дальнейшее ухудшение качества сна.

Этот самоусиливающийся процесс запускает каскад патологических реакций:

• генерализованное воспаление;
• окислительный стресс с повреждением клеточных структур;
• развитие инсулинорезистентности;
• формирование артериальной гипертензии;
• повышение риска сердечно‑сосудистых и неврологических осложнений.

Прогрессирующее накопление жировой ткани, особенно в абдоминальной области, усиливает системное воспаление и усугубляет обструкцию дыхательных путей, что приводит к нарастанию тяжести СОАС. Таким образом, патологический цикл замыкается, обеспечивая самоподдержание и прогрессирование синдрома обструктивного апноэ сна и ассоциированных с ним коморбидных состояний.

Риски развития СОАС

Факторы риска

Риск развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) определяется совокупностью факторов, которые принято подразделять на немодифицируемые (неустранимые) и модифицируемые.

К немодифицируемым факторам риска относятся:

• Возраст. Вероятность возникновения СОАС возрастает с увеличением возраста, достигая максимальных значений к 65 годам.
• Пол. Мужчины подвержены развитию СОАС в 1,5 раза чаще, чем женщины. Однако после наступления менопаузы гендерный разрыв сокращается, что, вероятно, обусловлено гормональными изменениями и особенностями перераспределения жировой ткани.
• Этническая принадлежность. Распространённость и тяжесть СОАС варьируются в зависимости от расы и этнической группы. В частности, у лиц азиатского происхождения отмечается более высокий риск и выраженность заболевания при относительно низком уровне ожирения — предположительно, вследствие специфических черт черепно‑лицевого строения. У латиноамериканцев зафиксированы повышенная частота храпа среди взрослых и более тяжёлое течение СОАС у подростков.
• Краниофациальная анатомия. Анатомические особенности лицевого скелета и мягких тканей могут способствовать сужению просвета дыхательных путей, повышая вероятность СОАС. К таким особенностям относятся: уменьшенные размеры нижней челюсти; скошенный подбородок; увеличенный объём языка; укороченное или более вертикальное основание черепа; низкое расположение подъязычной кости (U‑образной кости в шейной области, поддерживающей язык).
• Генетическая предрасположенность и семейный анамнез. Наличие близких родственников с СОАС повышает индивидуальный риск развития заболевания; при этом вероятность возрастает пропорционально числу поражённых членов семьи.

К модифицируемым факторам риска развития СОАС относятся следующие клинически значимые параметры:

• Масса тела и распределение жировой ткани. Повышенный ИМТ и центральное ожирение представляют собой наиболее весомые модифицируемые факторы риска СОАС.
• Окружность шеи. Увеличение данного параметра (свыше 17 дюймов у мужчин и 15 дюймов у женщин) ассоциировано с сужением просвета дыхательных путей и, соответственно, с повышенным риском развития СОАС.
• Гипертрофия лимфоидной ткани глотки. Увеличенные миндалины и аденоиды существенно затрудняют воздухопрохождение, выступая значимым фактором риска СОАС в детской популяции.
• Период беременности. Физиологические изменения, сопровождающие беременность (гормональная перестройка, прибавка массы тела, увеличение размеров матки), повышают вероятность возникновения СОАС; при этом до 50% беременных отмечают появление храпа, а у многих диагностируется собственно СОАС.
• Качество атмосферного воздуха. Загрязнение воздуха провоцирует воспаление дыхательных путей, отёчные изменения и перераспределение жидкости, что способствует увеличению риска СОАС.
• Патология верхних дыхательных путей. Состояния, сопровождающиеся нарушением проходимости воздушного потока (бронхиальная астма, синуситы, назальная обструкция), повышают вероятность развития СОАС.
• Употребление алкоголя. Приём алкогольных напитков увеличивает риск СОАС на 25%, а также усугубляет тяжесть апноэ и снижает насыщение крови кислородом.
• Курение. Активное курение достоверно повышает риск СОАС и храпа, пассивное курение также ассоциировано с хроническим храпом. При этом у лиц, прекративших курение, повышенный риск СОАС не выявляется.

Диагностика СОАС

Диагностика

При подозрении на синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) врачи первичного звена применяют скрининговые инструменты для оценки риска и дифференциальной диагностики. В качестве первичных методов используются стандартизированные опросники и шкалы оценки сонливости, позволяющие выявить характерные симптомы и исключить иные потенциальные причины нарушений.

При выявлении признаков высокого риска СОАС пациент направляется к врачу‑сомнологу для углублённого клинического обследования. Ключевым диагностическим методом выступает полисомнография (ПСГ) — исследование ночного сна, в ходе которого осуществляется комплексный мониторинг:

• электрической активности головного мозга;
• частоты сердечных сокращений;
• параметров дыхания;
• уровня насыщения крови кислородом.

Данное исследование, позволяющее достоверно верифицировать нарушения сна, традиционно проводится в специализированных сомнологических центрах или стационарах.

В случаях, когда проведение полисомнографии затруднено (в силу организационных, финансовых или иных причин), альтернативой служат амбулаторные методы диагностики. К ним относятся домашние исследования сна с применением портативных диагностических устройств. Такие приборы обеспечивают мониторинг дыхательных параметров, сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений (в ряде случаев) во время ночного сна. Эти методы отличаются большей доступностью и экономической эффективностью при сохранении достаточной диагностической ценности.

Функциональная диагностика

В рамках подхода функциональной медицины при СОАС могут применяться дополнительные диагностические методики, направленные на выявление патогенетических факторов заболевания. Такой расширенный анализ позволяет сформировать целостное представление о состоянии здоровья пациента и разработать персонализированную терапевтическую стратегию.

Комплекс диагностических мероприятий может включать следующие направления:

1. Комплексный анализ кала. Предусматривает оценку состава кишечной микробиоты и маркеров функционального состояния желудочно‑кишечного тракта. Цель исследования — выявление дисбиотических нарушений, которые могут способствовать системному воспалению и тем самым влиять на тяжесть течения СОАС.
2. Кардиометаболическая оценка. Включает измерение ряда биохимических показателей: уровня глюкозы и инсулина в крови; расширенного липидного профиля (в том числе размера и количества частиц ЛПНП, уровня ApoB и липопротеина (а)); маркеров воспаления. Данные параметры позволяют оценить метаболическое здоровье и сердечно‑сосудистый риск, потенциально ассоциированные с СОАС.
3. Гормональные исследования. Предполагают анализ: сывороточных уровней гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободного Т3, свободного Т4, обратного Т3), а также антител к тиреоидным антигенам; концентраций половых гормонов в слюне; уровня кортизола. Цель — определить вклад гормональных нарушений в расстройства сна и дыхательную дисфункцию.
4. Оценка нутритивного статуса и тестирование на пищевую чувствительность. Направлено на: выявление дефицитов микронутриентов; диагностику пищевой аллергии и повышенной пищевой чувствительности. Эти данные помогают установить потенциальные триггеры воспаления, метаболических нарушений и расстройств сна, которые могут усугублять течение СОАС.

Осложнения СОАС

Осложнения

СОАС сопряжён с комплексом патофизиологических процессов — гипоксией, фрагментацией сна, гиперактивацией симпатической нервной системы (СНС), метаболическими нарушениями, системным воспалением, окислительным стрессом и эндотелиальной дисфункцией. Эти механизмы обусловливают высокий риск развития многообразных тяжёлых осложнений, что убедительно подтверждается данными клинических исследований.

Среди наиболее значимых последствий нелеченого СОАС выделяют следующие группы осложнений:

• Сердечно‑сосудистая патология. Включает: сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, артериальную гипертензию, инсульт и острый коронарный синдром.
• Метаболические расстройства. Характеризуются развитием инсулинорезистентности, сахарного диабета 2‑го типа, метаболического синдрома, а также дислипидемии (повышение уровней общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП).
• Неврологические и когнитивные нарушения. Проявляются ухудшением памяти и исполнительных функций, уменьшением объёма серого вещества головного мозга, а также повышенным риском развития глаукомы.
• Органная дисфункция. Ассоциирована с неалкогольной жировой болезнью печени и патологией почек.
• Неопластические процессы. Связана с повышенным риском рака лёгких, молочной железы, предстательной железы, колоректального рака, меланомы и опухолей носоглотки.
• Нарушения репродуктивного и сексуального здоровья. Проявляются эректильной дисфункцией, снижением фертильности, пониженным либидо и гипогонадизмом (снижение уровня тестостерона).
• Патология желудочно‑кишечного тракта. Сопровождается повышенным риском гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и функциональных расстройств пищеварения.
• Повышенная смертность. Выражается в увеличении общей смертности и риска внезапной смерти во сне.

Помимо перечисленных медицинских последствий, СОАС существенно влияет на социально‑профессиональную сферу: у пациентов более чем вдвое возрастает риск дорожно‑транспортных происшествий; отмечаются снижение трудоспособности, затруднения при выполнении когнитивно‑нагруженных задач, повышенная частота невыходов на работу и случаев нетрудоспособности.

Особую группу риска составляют беременные женщины с СОАС: у них чаще регистрируются случаи рождения детей с низкой массой тела и сниженными показателями по шкале Апгар, что подчёркивает необходимость своевременной диагностики и коррекции данного расстройства в период гестации.

Методы лечения СОАС

Терапия

Эффективное лечение СОАС требует комплексного подхода, ориентированного на устранение ключевых патогенетических механизмов заболевания. При этом принципиально важно учитывать индивидуальные предпочтения пациента, стремиться к улучшению качества его жизни и минимизации риска развития ассоциированных осложнений.

Терапевтическая стратегия может включать как нехирургические, так и хирургические методы лечения — нередко их комбинируют для достижения оптимального клинического результата.

Учитывая значительную вариабельность клинических проявлений СОАС у разных пациентов, зачастую необходим персонализированный междисциплинарный подход. Для его реализации привлекаются специалисты различных профилей:

• врачи‑сомнологи и пульмонологи (для диагностики и подбора основной терапии);
• диетологи (для коррекции массы тела и метаболических нарушений);
• специалисты по лечебной физкультуре и тренеры по здоровому образу жизни (для разработки индивидуальных программ физической активности и модификации образа жизни);
• хирурги (при необходимости оперативного вмешательства для устранения анатомических препятствий в дыхательных путях).

Такой мультидисциплинарный формат обеспечивает всестороннюю оценку состояния пациента и позволяет сформировать дифференцированную лечебную программу, учитывающую все значимые факторы патогенеза и индивидуальные особенности клинического случая.

Снижение веса

Снижение массы тела представляет собой один из наиболее эффективных терапевтических подходов в лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у пациентов с ожирением или избыточным скоплением жировой ткани в области шеи и верхних дыхательных путей. Данная интервенция способствует:

• снижению индекса апноэ‑гипопноэ (ИАГ);
• улучшению оксигенации крови;
• уменьшению выраженности дневной сонливости.

Результаты когортного исследования сна в Висконсине демонстрируют чёткую корреляцию между динамикой массы тела и тяжестью СОАС:

• потеря массы тела на 10% ассоциирована со снижением ИАГ на 26%;
• в отдельных клинических случаях редукция веса способна полностью устранить проявления СОАС;
• напротив, увеличение массы тела на 10% прогнозирует рост ИАГ приблизительно на 32%.

Положительное давление в дыхательных путях

Ввиду того что снижение массы тела зачастую представляет собой длительный, трудоёмкий и трудноподдерживаемый процесс, терапия положительным давлением в дыхательных путях (PAP) остаётся основным методом первой линии лечения СОАС, обеспечивающим незамедлительное купирование симптомов. Принцип действия PAP‑аппаратов заключается в подаче сжатого воздуха, который поддерживает проходимость верхних дыхательных путей во время сна. Согласно данным исследований, применение PAP‑терапии способно снижать индекс апноэ‑гипопноэ (AHI) на 84%.

Выделяют...