Артериальная гипертензия у детей. Трудности диагностики и пробелы в терапии

Введение

Эксперты отмечают, что исследований по лечению детской гипертонии пока немного, а поставить точный диагноз бывает непросто. Недавние научные работы показывают: семьи зачастую недостаточно осведомлены о том, какие факторы повышают риск развития гипертонии у детей и какие варианты лечения существуют.

Детская гипертония — серьёзная проблема с точки зрения клинической практики: если она сохраняется во взрослом возрасте, это повышает вероятность сердечно‑сосудистых осложнений и может сократить продолжительность жизни. Об этом говорит Кэтрин Хаут — доктор медицинских наук, сертифицированный специалист по сестринскому делу, член Американской академии медсестёр‑практиков, директор по исследованиям в области сестринского дела и доказательной практики в детской больнице Nemours Children’s Health (Делавэр). По её словам, из‑за нехватки убедительных данных о том, насколько эффективны разные методы лечения гипертонии у детей, врачам нередко приходится опираться на рекомендации, созданные для взрослых пациентов.

Клинические аспекты

Сара Хенсон, доктор медицинских наук, доцент и клинический директор отделения детской профилактической кардиологии Детского медицинского центра Цинциннати, отмечает: эффективному лечению детской гипертонии серьёзно мешают два обстоятельства — слишком короткий приём у врача и неточности при измерении артериального давления.

По словам специалиста, ошибки в измерении АД у детей возникают часто. Обычно причина в том, что используют манжету неподходящего размера, не дают ребёнку отдохнуть перед измерением или ограничиваются разовым осциллометрическим замером без прослушивания тонов Короткова (аускультации). Хенсон подчёркивает: за 15‑минутный приём невозможно и правильно измерить давление, и собрать полный анамнез, и обсудить ситуацию с семьёй, и наметить дальнейшие шаги.

Внимание к здоровому образу жизни — это не тактика отсрочки перед «настоящим» лечением и не опция по желанию, даже если ребёнок уже получает медикаментозную терапию по поводу гипертонии. По словам Хенсон, результативные вмешательства предполагают проведение практического индивидуального консультирования и совместных обсуждений — как с самим пациентом, так и с лицами, осуществляющими уход, — чтобы выработать достижимые стратегии снижения артериального давления за счёт устойчивых изменений образа жизни.

Меган Маклафлин, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Медицинского центра Университета Рочестера (Рочестер, штат Нью‑Йорк), отмечает: данных, позволяющих чётко определить начальную фармакологическую терапию детской гипертонии, пока недостаточно — из‑за этого клиническая практика отличается вариативностью. Действующие рекомендации по медикаментозному лечению гипертонии у детей предполагают, что терапию следует начинать с назначения одного из следующих препаратов: ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА), блокатора кальциевых каналов либо диуретика — аналогично подходам, принятым во взрослой практике.

Для изучения реальной практики назначения лекарственных средств Маклафлин с коллегами проанализировали данные из базы Epic Cosmos по пациентам с диагнозом гипертонии за период с 1 января 2020 года по 31 декабря 2024 года. В исследуемую группу включили 107 884 детей в возрасте 18 лет и младше, получавших антигипертензивные препараты.

Маклафлин представила результаты исследования на конференции Педиатрических академических обществ (PAS) 2026 года. Выяснилось, что бета‑блокаторы выписывали 26,8% детей и 55,0% взрослых, диуретики — 28,3% против 48,1%, а блокаторы кальциевых каналов — 46,4% против 50,5%. При этом ингибиторы АПФ, напротив, детям назначали чаще: 46,0% против 38,5% среди взрослых пациентов.

Ещё один важный момент: комбинированные антигипертензивные препараты принимали всего 4,2% детей — против 19,3% взрослых. Исследователи обратили внимание: хотя такие комбинированные средства назначались очень редко, именно они могут помочь повысить приверженность детей к лечению.

При детальном анализе внутри каждого класса препаратов выяснилось следующее: из 49 601 ребёнка, получавшего ингибиторы АПФ, подавляющее большинство (82,0 %) принимали лизиноприл. Среди тех, кому прописали блокаторы рецепторов ангиотензина II (всего 16 151 пациент), чаще всего встречался лозартан — его получали 87% детей. А в группе блокаторов кальциевых каналов (49 727 педиатрических пациентов) самым распространённым препаратом оказался амлодипин: его применяли 83,7% пациентов.

Полученные результаты ограничены из‑за ретроспективного характера исследования и потенциальных ошибок в базе данных. Тем не менее, как заключили исследователи, эти данные подчёркивают необходимость проведения дополнительных фармакологических исследований для оптимизации терапии детской гипертонии.

«Меня удивило, насколько редко в педиатрической практике используют блокаторы рецепторов ангиотензина II, — отметила Маклафлин. — Хотя эти препараты имеют благоприятный профиль побочных эффектов и одобрены FDA для лечения гипертонии».

По словам специалиста, на сложившиеся тенденции в назначении лекарственных средств могут влиять несколько факторов: опыт и уверенность врачей в применении конкретных препаратов, доступность определённых форм выпуска (к примеру, жидких лекарственных форм для детей младшего возраста), условия страхового покрытия, а также индивидуальные особенности пациента — в том числе наличие сопутствующих заболеваний. Маклафлин подчеркнула, что результаты исследования носят предварительный характер и основаны на анализе обширной базы данных пациентов. Она добавила: было бы полезно провести опросы практикующих врачей, чтобы лучше понять логику назначения препаратов, а также организовать дополнительные клинические исследования для полноценной оценки эффективности фармакотерапии при детской гипертонии.

Прежде чем назначать лекарства, обычно нужно получить заключение профильного специалиста — кардиолога или нефролога, — пояснила Хаут.

Хенсон обратила внимание: прежде чем решать, нужно ли сразу назначать ребёнку препараты от гипертонии, важно точно подтвердить диагноз. «Единичное повышение артериального давления — ещё не гипертония», — подчеркнула она. Чтобы подтвердить диагноз, потребуется несколько раз измерить давление во время разных визитов к врачу, а лучше всего провести суточное (24‑часовое) мониторирование артериального давления, добавила специалист.

По словам Хенсон, она назначает медикаментозное лечение вместе с коррекцией образа жизни, если у ребёнка обнаруживается одно из таких состояний. Например, когда речь идёт о гипертонии 2‑й стадии или о любой подтверждённой гипертонии с поражением органов‑мишеней. Ещё показанием служит вторичная гипертония — в этом случае лечение дополняют терапией основного заболевания. Также лекарства назначают при гипертонии на фоне хронического заболевания почек, сахарного диабета либо после трансплантации органов — тут ориентируются на особые целевые показатели давления, характерные для каждого состояния. Наконец, лечение начинают и при стойкой гипертонии 1‑й стадии, которая сохраняется, несмотря на примерно 6‑месячную работу над изменением образа жизни.

Различные взгляды на риск

На конференции Педиатрических академических обществ 2026 представили результаты исследования, проведённого Мелиссой Голдинг — доктором философии, магистром наук, доцентом Медицинской школы Массачусетского университета в Вустере — и её коллегами. Учёные опросили 32 опекуна детей от 3 до 17 лет, чтобы узнать, что те думают о скрининге артериального давления и проблеме гипертонии. Оказалось, почти все респонденты сообщили: их дети проверяют давление либо раз в год на медосмотре, либо при каждом визите к врачу первичной медицинской помощи.

Одни опекуны считали такую частоту обследований нормальной, другие — недостаточной. Своё мнение они выстраивали исходя из личного ощущения, насколько велик риск гипертонии у ребёнка. Как отмечают исследователи, это ощущение не всегда совпадало с реальной ситуацией в семье — наличием или отсутствием гипертонии у родственников. И те, у кого в роду были случаи повышенного давления, и те, у кого их не было, порой признавались: они не особо задумывались о проверке давления у детей и не до конца понимали, насколько это важно.

Большинство опрошенных не видели в гипертонии серьёзной угрозы для своих детей или для детей в целом. При этом они верно называли главные факторы риска — например, особенности питания, уровень стресса и наследственность. В разговорах о контроле давления у детей акцент чаще делали на регулярном измерении показателей и изменениях в образе жизни, а не на приёме лекарств, — подчёркивают авторы исследования.

На практике, по словам Хаут, важную роль в оказании медицинской помощи играют осведомлённость врачей о действующих рекомендациях по скринингу и комплексной оценке состояния детей. Это включает своевременный повторный анализ показателей артериального давления, направление на амбулаторное мониторирование артериального давления и визуализационные исследования, а также регулярное консультирование по вопросам питания, физической активности и контроля массы тела.

«Упрощённые планы лечения, активное вовлечение семьи, конкретные рекомендации по коррекции образа жизни и тщательное динамическое наблюдение способны повысить приверженность пациентов к терапии и улучшить клинические результаты», — отметила Хенсон. С учётом того, что во многих регионах ограничен доступ к амбулаторному мониторированию артериального давления, сертифицированным приборам для домашнего измерения АД и узкоспециализированной педиатрической помощи, особую значимость приобретают взаимодействие программ первичной и специализированной медицинской помощи, развитие телемедицинских сервисов и внедрение подходов к оказанию помощи на уровне местного сообщества, добавила она.

Вместе с тем, как подчеркнула Хенсон, истинная симптоматическая гипертензия — то есть состояния вроде гипертензивной энцефалопатии, острой сердечной недостаточности, острого повреждения почек (ОПН) или гипертонической ретинопатии — встречается редко и практически всегда свидетельствует о тяжёлом вторичном заболевании. Большинство симптомов, которые принято связывать с повышенным артериальным давлением у детей (головная боль, головокружение, носовое кровотечение, боль в груди), носят неспецифический характер и, вероятнее всего, выступают причиной подъёма АД, а не его следствием, пояснила специалист.