Лабораторные анализы в практике врача. Почему одного результата недостаточно для постановки диагноза

Введение

Лабораторные исследования — неотъемлемый компонент рутинной деятельности врача общей практики, однако наращивание объёма назначаемых анализов не коррелирует напрямую с повышением точности диагностического процесса. Согласно позиции Бенджамина Винтера, доктора медицинских наук, врача общей практики и терапевта частной практики в Трибзее (Германия), принципиальное значение имеет целенаправленное назначение лабораторного исследования конкретному пациенту с последующей интерпретацией полученных результатов в рамках расширенного клинического контекста.

Маркеры воспаления

Маркеры воспаления не могут заменить полноценную клиническую оценку пациента. Если есть подозрение на инфекцию, врачи нередко проверяют уровень С‑реактивного белка (СРБ), но, как предупреждает Винтер, нельзя ставить диагноз, опираясь только на этот показатель.

Бывает, что у больного с инфекцией — в том числе с пневмонией — уровень СРБ остаётся в пределах нормы. А если он повышен, это ещё не дает понять, какая инфекция —  бактериальная или вирусная.

«Нет такого значения СРБ, по которому можно чётко сказать: выше —  значит вирус, ниже — значит бактерия. Несмотря на долгие годы исследований, надёжного порогового уровня, который можно было бы использовать в практике, до сих пор не нашли», — добавляет Винтер.

По мнению Винтера, наибольшую диагностическую ценность С‑реактивный белок (СРБ) приобретает при комплексной интерпретации — в сочетании с данными анамнеза пациента и результатами физикального обследования.

Ревматоидный артрит

По наблюдениям Винтер, из‑за трудностей с доступом к ревматологу врачи общей практики всё чаще самостоятельно устанавливают диагноз ревматоидного артрита. Исторически ключевым лабораторным маркером считался ревматоидный фактор, однако в настоящее время более высокой специфичностью характеризуются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти‑ЦЦП). При этом оба диагностических теста обладают определёнными ограничениями: у ряда пациентов с клинически манифестным ревматоидным артритом результаты исследований на ревматоидный фактор и анти‑ЦЦП оказываются отрицательными.

Как отмечает Винтер, «при положительном анализе крови постановка диагноза не вызывает затруднений». Вместе с тем отрицательные результаты тестов на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду не должны служить основанием для исключения ревматоидного артрита при наличии типичной клинической картины; назначение терапии целесообразно при подтверждённых клинических показаниях.

Витамин D

На протяжении длительного времени витамин D ассоциируют с профилактикой обширного спектра патологий — в том числе с предупреждением развития COVID‑19 и снижением риска онкологических заболеваний.

Вместе с тем результаты масштабных метаанализов высокого методологического качества, в том числе систематических обзоров Кокрейновского сотрудничества, не подтверждают, что всем подряд нужно сдавать этот анализ или принимать добавки с витамином D, если нет явных признаков дефицита. То же самое касается людей, которые жалуются на усталость или слабость: приём витамина D далеко не всегда реально улучшает самочувствие. Как говорит Винтер, от добавок кровь по анализам может выглядеть лучше, но на состоянии человека это почти не сказывается.

ТТГ

Пациенты нередко обращаются за определением уровня ТТГ на фоне таких проявлений, как утомляемость, нарастание массы тела и снижение трудоспособности. При этом, как подчёркивает Винтер, «указанная симптоматика в подавляющем большинстве случаев не обусловлена гипотиреозом».

В течение последних лет критерии назначения терапии при изменении уровня ТТГ претерпели существенные корректировки. Если ранее даже незначительное превышение референсных значений расценивалось как основание для начала лечения, то в современной практике заместительная терапия, как правило, показана лишь при превышении актуальных пороговых значений ТТГ в сочетании с клинически подтверждённой симптоматикой. При этом в ряде лабораторий сохраняются устаревшие референтные диапазоны.

По словам Винтера, «в большинстве лабораторий верхняя граница нормы по‑прежнему обозначается на уровне 4,5 мЕд/л, тогда как согласно действующим национальным рекомендациям рассмотрение вопроса о назначении лечения целесообразно лишь при концентрации ТТГ свыше 10 мЕд/л».

D‑димер

Ключевое значение при трактовке результатов анализа на D‑димер имеет сбор анамнеза. Как отмечает Винтер, гиперконцентрация D‑димера может обусловливаться множеством доброкачественных факторов — в том числе незначительными травматическими воздействиями, провоцирующими формирование гематом, эпизоды носовых кровотечений либо иные состояния, сопряжённые с активацией системы гемостаза.

Диагностическая ценность теста на D‑димер максимальна в случаях, когда априорная вероятность венозной тромбоэмболии до выполнения исследования расценивается как высокая. В качестве иллюстративного примера Винтер привёл клиническую ситуацию: пациентка с факторами риска (курение, приём оральных контрацептивов, недавно перенесённая длительная поездка в автобусе) обратилась с жалобами на отёк и гиперемию нижней конечности. В подобном случае определение уровня D‑димера способно обосновать выбор последующих диагностических мероприятий.

В то же время при низкой предтестовой вероятности патологии повышенный уровень D‑димера зачастую инициирует избыточный объём дополнительных исследований, не способствуя повышению диагностической точности. По утверждению Винтера, принцип рационального лабораторного обследования предполагает, что отправной точкой служит не взятие биоматериала, а оценка вероятности того, что результат теста позволит ответить на поставленный клинический вопрос.