Электронная медицинская карта: новые риски для врачей

Обсуждение электронных медицинских карт долго сводилось к удобству. Бумажная карта занимает место, записи врачей трудно разобрать, документы теряются, одни и те же сведения приходится переписывать несколько раз. Перевод документации в цифровой формат выглядел очевидным решением этих проблем.

Сегодня спорить о необходимости электронной карты уже поздно. Медицинские организации работают в информационных системах, передают сведения в ЕГИСЗ, используют электронный документооборот, голосовой ввод и автоматическое заполнение отдельных разделов медицинской документации. Следующий этап тоже понятен: объем бумажных документов будет сокращаться, а цифровая запись постепенно станет основной.

Телеграм-канал автора: t.me/mfcexpert_news

Новый объем информации о работе врача

Проблема в другом. Электронная карта оказалась не просто цифровой копией бумажной истории болезни. Вместе с ней появился новый объем информации о работе врача, которого раньше либо не существовало, либо его невозможно было получить.

Бумажная карта показывала, что врач написал. Медицинская информационная система может показать, когда он это написал, под какой учетной записью, сколько раз открывал документ и вносились ли в него изменения. В зависимости от возможностей конкретной системы могут сохраняться предыдущие версии записей, журналы действий пользователей, сведения о времени входа и подписания документа.

Для медицинских споров это важнее, чем может показаться.

Сейчас суды и эксперты преимущественно исследуют содержание медицинской карты. Соответствуют ли записи состоянию пациента, отражены ли жалобы и результаты осмотра, обоснован ли диагноз, назначено ли необходимое лечение. По мере развития электронного документооборота предмет исследования неизбежно станет шире.

Система способна показать, что осмотр внесен в карту спустя несколько часов после приема, что запись правили уже после конфликта с пациентом, что документ собран из шаблона или скопирован из предыдущего визита. Раньше эти обстоятельства не оставляли следов. Теперь они фиксируются.

Для врача это одновременно дополнительная защита и новый источник риска. Своевременно оформленная запись, подтвержденная журналом событий, может оказаться убедительнее бумажного документа. Но объяснить исправления, позднее заполнение карты или появление одинаковых записей у нескольких пациентов станет сложнее.

Раньше подобные обстоятельства нередко оставались за пределами разбирательства. Теперь клинике недостаточно представить распечатку электронной карты. В споре могут запросить сведения о том, как этот документ создавался.

Ошибки в фиксации данных с помощью ИИ

Следующий вопрос связан с искусственным интеллектом. Он уже используется для анализа медицинских изображений, подготовки проектов заключений, распознавания речи и заполнения документов. Пока такие системы официально рассматриваются как помощники врача. Клиническое решение принимает человек, он же подписывает медицинскую запись и отвечает за ее содержание.

Эта конструкция понятна до тех пор, пока врач действительно контролирует результат работы программы.

На практике автоматизация быстро становится привычной. Врач диктует жалобы, система превращает речь в текст. Программа предлагает формулировку диагноза, подставляет рекомендации, переносит результаты исследований, формирует протокол. Чем больше операций выполняется автоматически, тем труднее провести границу между текстом врача и текстом, который создала система.

Подпись врача под документом пока снимает большинство формальных вопросов. Но она не отвечает на вопрос, как именно была создана запись и насколько внимательно врач ее проверил.

Если про...