Как меняются взгляды на сочетание метформина и физических нагрузок

Введение

Двадцать пять лет назад группа исследователей провела оценку двух факторов, значимых для терапии патологий, протекающих на фоне инсулинорезистентности, — метформина и физической нагрузки. Целью работы было установить, способна ли умеренная двигательная активность (в рассматриваемом случае — занятия плаванием) потенцировать основной фармакологический эффект метформина, заключающийся в снижении и/или стабилизации концентрации глюкозы в крови, и тем самым способствовать уменьшению вероятности развития сердечно‑сосудистых осложнений.

В ходе доклинических исследований на мышиной модели каждый из терапевтических подходов продемонстрировал эффективность в диапазоне 15–25%. На основании этих данных авторы выдвинули гипотезу о том, что комбинированное применение указанных методов позволит достичь более выраженного контроля гликемии.

На первый взгляд, такое допущение выглядит вполне обоснованным. Тем не менее в последующие годы, и особенно в течение последних шести лет, в публикациях учёных — преимущественно экспертов в сфере спортивной медицины — появились данные, ставящие под сомнение эту гипотезу и указывающие на альтернативную закономерность: метформин способен ослаблять отдельные положительные эффекты физических нагрузок у лиц с повышенной чувствительностью к инсулину, а значит, потенциально может ограничивать динамику улучшения показателей сердечно‑сосудистого риска.

В последние месяцы в научных публикациях, подготовленных коллективами из Испании, университетской больницы Роберта Вуд Джонсона (Нью‑Джерси) и ряда других учреждений, продемонстрирована связь приёма метформина с рядом физиологических эффектов: отмечается умеренное снижение пикового потребления кислорода (VO₂) и уровня артериального давления, фиксируются изменения конфигурации аортальных волн, а также динамики артериального давления до и после инсулиновой стимуляции в посттренировочном периоде; дополнительно выявлено повышение концентрации лактата в ходе физической нагрузки. Исследовательские группы на протяжении длительного времени занимаются изучением взаимосвязей между двигательной активностью, медикаментозным лечением и метаболическими процессами.

Следует подчеркнуть два существенных аспекта. Ни в одном из работ не содержится призыв к отказу от назначения метформина — все авторы единодушно указывают на необходимость дальнейшей научной проработки вопроса. При этом дефицит достоверных данных в рассматриваемой области объективно затрудняет формирование клинических рекомендаций.

«Несостыковки в результатах исследований могут быть связаны с разными дозами метформина, особенностями назначения физических нагрузок или сроками лечения», — пояснил Стивен К. Малин, доктор философии, сотрудник кафедры кинезиологии и здоровья Школы искусств и наук Ратгерского университета (Нью‑Брансуик, Нью‑Джерси).

В интервью Малин отметил, что крупные медицинские организации — например, Американский колледж спортивной медицины и Американская диабетическая ассоциация — пока не могут дать врачам чёткие рекомендации: для этого не хватает надёжных данных.

С этим согласны и эксперты, которых издание Medscape Medical News попросило оценить испанский метаанализ: оба рецензента выразили сомнения. Один усомнился в достаточности числа участников (827 человек) и в том, насколько корректно включать в анализ состояния, связанные с инсулинорезистентностью, в том числе метаболический синдром. Другой посчитал не самым удачным показателем пиковое потребление кислорода (VO₂ peak) для оценки эффекта. Ситуация дополнительно осложняется тем, что пациенты нередко принимают и другие лекарства — такие как статины и бета‑блокаторы, — которые способны влиять на реакцию организма на физические нагрузки.

«Мы это понимаем», — подчеркнул ведущий автор исследования Микель Искьердо, профессор кафедры наук о здоровье Государственного университета Наварры (Памплона, Испания). — «Спасибо вашим экспертам за критический взгляд — он абсолютно оправдан».

Зачем же тогда нужна эта статья, если не только для того, чтобы обозначить проблему и привлечь к ней внимание?

Авторы смотрят на ситуацию в перспективе. Они обращают внимание на то, что людям с нарушениями чувствительности к инсулину нередко назначают метформин вне официальных показаний (по крайней мере, в США), и пациенты принимают его годами. При этом учёных больше волнует не столько снижение уровня HbA1c, сколько возможное влияние препарата на состояние сердечно‑сосудистой системы. Ещё один важный момент — пациенты с диабетом 2 типа в среднем становятся всё старше.

Авторы метаанализа, представленного в журнале Physiology, подчёркивают: с учётом новых данных о метформине — в том числе о его потенциальном влиянии на продолжительность жизни, а также о способности повышать уровень лактата и усиливать субъективное чувство утомления — клиницистам важно принимать во внимание последствия совместного применения метформина и физических нагрузок у пациентов пожилого возраста.

По мнению Искьердо, ключевой посыл не в том, чтобы отказываться от приёма метформина, а в том, чтобы не считать сочетание препарата и тренировок заведомо синергичным и не расценивать как неожиданность ситуацию, когда динамика показателей физической работоспособности и артериального давления оказывается менее выраженной, чем предполагалось.

Не менее значимый вывод состоит в том, что физическая активность для лиц с инсулинорезистентностью — не факультативное дополнение, а обязательный компонент терапии, который должен рассматриваться в качестве назначенного лечебного вмешательства.

Три проведенных исследования и мнение двух скептиков

Метформин, получивший одобрение в 1994 году д...