Гепатопротекторы – когда они полезны?

Основным показанием для назначения препаратов группы гепатопротекторов является гепатит. Традиционно гепатит ассоциируется с понятием вирусного гепатита, но сегодня это не совсем актуально.

Специально для сайта «Врачи РФ» Глеб Сергеевич Карпович, доцент кафедры инфекционных болезней НГМУ, к.м.н., подготовил обзор с классификацией гепатопротекторов, остановился на клинических ситуациях, где рекомендовано назначать препараты данной группы, предостерег от ошибок и рисков при использовании, показал, как оценить эффективность терапии.

Что подразумевается под термином «гепатопротекция»? 

Начнем с определения термина.

Гепатит – это воспаление печени, которое может быть вызвано разнообразными инфекционными и неинфекционными агентами. Согласно определению ВОЗ, это воспалительное поражение печени, которое может быть ассоциировано с вирусной инфекцией, однако спектр этиологических факторов значительно шире и включает лекарства, токсины, алкоголь, аутоиммунные процессы и прочие. Наиболее распространена классификация гепатита по длительности течения. Так, выделяют острый и хронический гепатит (обычно определяемый как воспаление, сохраняющееся более 6 месяцев).

Классические вирусные гепатиты постепенно теряют свою доминирующую роль в структуре заболеваний печени. Согласно данным ВОЗ, число новых случаев хронического гепатита B снизилось на 32% с 2015 года, а смертность от гепатита C на 12%. Это связано с успехами вакцинации и появлением высокоэффективных противовирусных препаратов прямого действия. Однако к настоящему времени на первый план выходит иное понимание гепатита - не как изолированного вирусного поражения, а как составной части системного патологического процесса.

Современные исследования подчеркивают, что хроническое низкоуровневое воспаление (low-grade inflammation) является центральным механизмом прогрессирования заболеваний печени, включая метаболически ассоциированную жировую болезнь печени (МАЖБП). Это воспаление связано с ожирением, инсулинорезистентностью и изменениями микробиоты кишечника, что формирует порочный круг системного повреждения. Таким образом, гепатит сегодня - это не столько «болезнь печени», сколько печеночная манифестация системного метаболического и воспалительного дисбаланса. Это принципиально меняет терапевтические подходы: воздействие только на печень без коррекции системных факторов (метаболических, иммунных, микробиотических) заведомо неполноценно.

Каковые требования к «идеальному» гепатопротектору

Гепатопротекторы - разнородная группа лекарственных средств, препятствующих разрушению клеточных мембран и стимулирующих регенерацию гепатоцитов. Под гепатопротекцией обычно подразумевается фармакологическая поддержка печени при повреждении, однако единого определения и единой классификации не существует. Тем не менее, есть определенное понимание требования, предъявляемых к гепатопротектору.

Требования R. Preisig (1970) к идеальному гепатопротектору:

• достаточно полная абсорбция;
• наличие эффекта «первого прохождения» через печень;
• выраженная способность связывать высокоактивные повреждающие соединения или предотвращать их образование;
• уменьшение чрезмерно выраженного воспаления;
• подавление фиброгенеза;
• стимуляция регенерации печени;
• естественный метаболизм при патологии печени;
• экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;
• отсутствие токсичности.

Анализируя современный фармакологический рынок, приходим к выводу, что мы фактически не имеем ни одного препарата, соответствующего указанным требованиям.

Почему существующие гепатопротекторы не соответствуют этим требованиям? Ни один из препаратов не удовлетворяет всему спектру критериев. Большинство имеют низкую биодоступность, что ограничивает их клиническую эффективность. Кроме того, для многих из них отсутствуют убедительные данные о влиянии на фиброгенез и регенерацию — ключевые патогенетические звенья гепатита. Наконец, многие препараты не проходили адекватных РКИ с клиническими конечными точками (смертность, трансплантация, декомпенсация цирроза).

Однако в качестве единственного препарата в поле зрения доказательного подхода, с некоторыми оговорками, может рассматриваться только урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Ее эффективность подтверждена лишь при холестатических заболеваниях (высокий уровень доказательности А, В): первичном билиарном холангите, внутрипеченочном холестазе беременных, холестатическом синдроме при муковисцидозе.

Но следует учитывать, что применении УДХК при состояниях, основным проявлением которых является цитолитический синдром, как ведущий признак мезенхимального воспаления, применение УДХК серьезно ограничено. В частности, при нехолестатических заболеваниях печени систематический обзор литературы показал, что желчные кислоты не могут быть широко рекомендованы. Дело в том, что УДХК может улучшать биохимические показатели (АЛТ, АСТ) при МАЖБП, аутоиммунном гепатите, вирусных гепатитах B и C, но это не улучшает ни гистологические данные, ни исходы. Не стоит забывать и о классических противопоказаниях к приему УДХК: полная обструкция желчевыводящих путей, острый холецистит, кальцифицированные камни желчного пузыря, тяжелая печеночная недостаточность.

Основной «болевой» точкой УДХК является недоказанное влияние на фиброз и выживаемость при нехолестатических заболеваниях. Ведь сегодня актуальна следующая концепция: снижение уровня трансаминаз — это суррогатный маркер, а не клиническая конечная точка.

Классификация гепатопротекторов

Среди иных гепатопротекторов можно выделить:

• Препараты расторопши (силимарин)

Механизм: антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие, подавление NF-κB.

Доказательная база: Кокрановский обзор 2007 года (13 РКИ, 915 пациентов) показал отсутствие значимого влияния на общую смертность, развитие осложнений и гистологическое строение печени. Метаанализ 2025 года (55 РКИ, 3545 пациентов) выявил статистически значимое снижение АЛТ и АСТ, но не ЩФ. При этом эффект наблюдался у пациентов с МАЖБП и вирусными гепатитами, но отсутствовал при лекарственном и алкогольном поражении печени.

Вывод: силимарин следует рассматривать как препарат с предполагаемой, но не доказанной эффективностью. Снижение трансаминаз не эквивалентно улучшению прогноза.

• Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Механизм: встраивание в мембраны гепатоцитов, восстановление их целостности.

Доказательная база: обладают доказанной в различной степени эффективностью, однако данные противоречивы. РКИ с клиническими конечными точками отсутствуют.

Вывод: крайне слабая методология исследований. Отсутствует значимое влияние на контрольные точки.

• Адеметионин

Механизм: донор метильных групп, участие в трансметилировании, синтезе глутатиона.

Доказательная база: эффективен при холестазе и депрессии. Однако при нехолестатических поражениях данных недостаточно. Описан риск серотонинового синдрома при сочетании с СИОЗС и трициклическими антидепрессантами.

Вывод: слабая методология исследований. Можно рассматривать как потенциальный препарат для коррекции системного низкоуровневого воспаления без воздействия на печеночный метаболизм. Требуются дальнейшие исследования.

• Препараты других групп (глицирризин, глюкуронат и др.)

Доказательная база: отдельные РКИ демонстрируют снижение АЛТ и АСТ, однако методологическое качество исследований часто низкое. Нет данных о влиянии на выживаемость.

Таким образом, практически у всех представленных препаратов есть значимые пробелы в изучении, а именно – отсутствуют доказательства относительно влияния на крупные конечные точки, а именно – выживаемость, фиброз, воспаление.

В каких клинических ситуациях можно назначить гепатопротектор

Структурируя данные, можно представить таблицу.

Таблица. Синдромы и адекватная лекарственная тактика

Ведущий синдром	Адекватная лекарственная тактика	Акцент
Цитолиз	Не требует гепатопротектора как такового. Необходим поиск причины	Снижение трансаминаз – суррогатный маркер
Холестаз	УДХК – препарат выбора	Уровень доказательности A-B
МАЖБП	Модификация образа жизни, коррекция метаболических факторов. УДХК –...