Точка Минздрава по поводу клинреков превратилась в многоточие. Как трактовать письмо ведомства, разъяснила юрист

Наталия Леонтьева, основатель юридической фирмы Leontyeva Legal

ТГ-канал: https://t.me/leontyeva_legal

21 января 2025 года было опубликовано письмо Минздрава № 17-1/3003770-2772 «О применении клинических рекомендаций», которое породило скорее больше непонимания по вопросу обязательности клинических рекомендаций, нежели внесло ясность. Не только у врачебного, но и у юридического сообщества.

Суть письма Минздрава

В своем письме Минздрав отметил, что «клинические рекомендации не являются нормативными актами, а являются рекомендательными документами», «выступают ориентиром для врача при оказании медицинской помощи». Из этих тезисов вытекает вывод об их необязательном характере.

Правила поэтапного перехода медорганизаций к оказанию медпомощи на основе клинических рекомендаций, утвержденные постановлением Правительства от 17.11.2021 № 1968, по мнению Минздрава, лишь устанавливают даты, с которых клинические рекомендации применяются в меддеятельности, но не подтверждают их обязательность.

Однако есть несколько нюансов, мешающих принимать позицию Минздрава за единственно верную.

Юридическая сила письма Минздрава

Письмо Минздрава, утверждающее, что клинические рекомендации не являются нормативными актами, само нормативным актом не является. Это следует из пункта 2 Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их госрегистрации, утвержденных постановлением Правительства от 13.08.1997 № 1009. В нем сказано, что «издание нормативных правовых актов в виде писем, распоряжений и телеграмм не допускается».

Таким образом, письмо может лишь дать представление о позиции Минздрава по вопросу необязательности клинических рекомендаций, но не может придать клиническим рекомендациям статус необязательных.

Противоречия с нормативными актами и судебной практикой

Нельзя не отметить, что письмо Минздрава также расходится с имеющими полноценную юридическую силу нормативными актами и судебной практикой. Последняя хоть и тоже формально не имеет статуса нормативного акта, но показывает подход судов – инстанций, где можно обжаловать решения госорганов, в том числе в сфере здравоохранения.

Что касается нормативных актов, то они свидетельствуют скорее об обязательном характере клинических рекомендаций.

Пункт 3 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет, что медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций.

В части 2 статьи 64 этого же закона упоминается, что экспертиза качества медицинской помощи, в ходе которой выявляются нарушения, проводится на основании утвержденных критериев. Критерии на сегодняшний день содержатся в приказе Минздрава от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В этом документе одним из критериев качества медицинской помощи названо соблюдение клинических рекомендаций, что и позволяет говорить об их обязательности.

Ровно такой же вывод и был сделан в известном определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда от 21.08.2023 № 16-КГ23-23-К4. Процитируем ключевой фрагмент: «клинические рекомендации в силу части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону».

В связи с вышесказанным, для четкого придания клиническим рекомендациям необязательного характера требуется не издание письма Минздрава, а корректировка нормативной базы и прямое упоминание в ней, что клинические рекомендации являются лишь рекомендациями. Действующие нормативные акты и практика Верховного Суда перевешивают не являющееся нормативным актом письмо.

Риски для врачей и планы Минздрава по их устранению

Очевидно, что текущее положение с фактически обязательными клиническими рекомендациями порождает риски для деятельности врачей и медицинских организаций. Раз соблюдение клинических рекомендаций является одним из критериев качества медпомощи, то их несоблюдение создает основание для ответственности.

При этом четко следовать рекомендациям не всегда возможно, например, в силу недостаточного оснащения медорганизаций или специфических особенностей пациента. И, если в ситуации с отсутствием оснащения риск более вероятен для руководства медорганизации, то в ситуации с выбором нестандартного лечения он вполне может реализоваться и в отношении врача.

Минздрав, тем не менее, планирует внести изменения непосредственно в нормативные акты, чтобы окончательно уйти от обязательности клинических рекомендаций и снять беспокойство медицинского сообщества. Речь идет о корректировке приказа Минздрава от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».  Проект такого Приказа находится на стадии обсуждения. По сравнению с Приказом от 10.05.2017 № 203н в нем исчезают общие и абстрактные отсылки к клиническим рекомендациям. Среди всех критериев оценки качества в новом приказе клинические рекомендации упоминаются лишь один раз, но важно отметить, что упоминаются конкретные рекомендации и в контексте конкретного вопроса. Например, подпункт 4 пункта 2.15.16.2 проекта Приказа Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: «Выполнена оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений согласно клиническим рекомендациям "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия"».

Также сейчас известно о разработанном и в данный момент обсуждаемом проекте приказа Минздрава «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций». В нем прямо сказано, что клинические рекомендации не выступают предметом государственного контроля (надзора) и не оцениваются в рамках экспертизы качества медицинской помощи. В рамках экспертизы качества оценивается лишь соблюдение утвержденных критериев, которые, как было отмечено, также планируется скорректировать.

---

Подводя итоги, отметим, что действующее регулирование гораздо больше свидетельствует об обязательном характере клинических рекомендаций, нежели об их необязательности. Письмо Минздрава в силу своего ненормативного свойства не может само по себе поменять ситуацию. Для этого требуется издание нормативных актов, прямо закрепляющих статус клинических рекомендаций. В данный момент обсуждается один из таких актов, устанавливающий, что клинические рекомендации не являются предметом государственного контроля и не оцениваются в рамках экспертизы качества медицинской помощи. До его появления с юридической точки зрения крайне ненадежно ссылаться на их необязательный характер.