25 апреля 2025 в 08:40

Зоя Рубцова

124814

«Мы больше ничего не можем сделать». Как врачу не убить пациента словом

«Словом можно убить, словом можно спасти» — эти строки из стихотворения Вадима Шефнера актуальны при оказании медицинской помощи. Всего одна фраза врача, может напугать пациента, вывести его из душевного равновесия. В публикации читайте, какие слова специалисту лучше убрать из лексикона и чем их заменить. Перевод статьи зарубежных экспертов.

«Мы больше ничего не можем сделать». Как врачу не убить пациента словом

Рана Ли Адави Авдиш, Джиллиан Графтон, Леонард Л. Берри

Ведение деликатного и честного диалога с тяжелобольными пациентами становится все более сложной клинической задачей в связи с прогрессом в лечении таких состояний, как сердечная недостаточность, рак, тяжелая дыхательная недостаточность. Сообщая пациенту характер, цель и приблизительную длительность лечения, особенно трудно переносимого, врач по-прежнему сталкивается с переживаниями больного. Они могут быть вызваны страхом, чрезмерной эмоциональностью, отсутствием медицинских знаний, физической болью и иногда нереалистичной надеждой на излечение. Напряжение, пугающий характер этих разговоров порой заставляет врачей прибегать к более привычному стилю общения и декларативным заявлениям. Но даже одно слово может напугать пациента, вывести его из душевного равновесия. В результате коммуникация с больным и его родственниками, как и совместное принятие решений становятся невозможны.

Некоторые слова врачу недопустимо использовать в диалоге с пациентом. Запрещенные слова, назовем их «никогда-слова», — это отдельные фразы, которые не только не приносят пользы, но и могут навредить эмоциям пациента и подчеркнуть неравенство положения врача и больного в определенных клинических контекстах. 

Авторы работы опросили 20 врачей из профессиональных сообществ и соцсетей. У респондентов узнали, есть ли слова или фразы, которые они никогда не стали бы использовать в диалоге с пациентом, и если да, то чем их можно заменить. А обзор литературы позволил обобщить передовой опыт ведения сложного диалога с пациентом.

Проблема коммуникации с тяжелобольными усугубляется несоответствием: у врача имеется целый багаж знаний, а пациент не обладает достаточной информацией о собственном состоянии, чтобы принимать решения. Несмотря на неоспоримую важность ценностей и предпочтений пациентов, им может быть трудно сформулировать свои запросы за ограниченный промежуток времени и принять решение о сложных методах лечения. Пересмотр привычек общения поможет создать безопасную среду для обсуждения и раскрытия информации пациенту.

Доказательства важности вдумчивой беседы с пациентом

В основу размышлений о «никогда-словах» легли несколько проверенных моделей ведения серьезных клинических бесед, которые способствуют совместному принятию решений. Модель REDE (отношения: установление, развитие и вовлечение) Кливлендской клиники подчеркивает сугубо реляционную природу медицинской помощи и важность взаимодействия врача и пациента. Модель VitalTalk Питтсбургского университета основана на теории образования и практике малых групп: улучшение навыков сообщения плохих новостей, проведение семейных встреч, обсуждение целей терапии и урегулирование конфликтов. Модель CLEAR Conversations (контакт, активное слушание, эмпатия, выстраивание и уважение), разработанная в Госпитале Генри Форда в Детройте, штат Мичиган, основана на ролевых играх актеров для практического обучения сложным разговорам.

В идеале общение с тяжелобольными пациентами включает элементы каждой модели. Во всех используются похожие микротактики, такие как «спроси-скажи-спроси», когда врач задает простой вопрос для оценки понимания (например, «Что другие врачи говорили о вашей сердечной недостаточности?»), затем сообщает пациенту информацию о прогнозе и лечении, а затем задает второй вопрос (например, «Какие у вас есть вопросы по поводу того, что я сказал?»; «Как бы вы объяснили это своей семье?»).

Что заставляет врача употреблять запрещенные слова

Информирование о серьезных заболеваниях в эпоху высокоразвитой терапии подвергает испытанию даже самые лучшие модели и тактики. Клиницистам и пациентам часто не хватает времени на уточнение и сверку целей терапии на протяжении всего периода взаимодействия. В условиях такого давления врачи могут снизить уровень стресса как у себя, так и у пациентов, имея в арсенале тщательно продуманные фразы, которые помогут достичь партнерства в принятии решений. Так, в стационаре с пациентами контактирует множество медработников. Каждый из них сильно загружен и вряд ли кому-то придет в голову, что в его функции входит общение с пациентами. Обучение навыкам коммуникации улучшит подготовку врачей и повысит вероятность эффективного общения с пациентами.

Одна медсестра отметила, что врач может сказать: “Мы можем продолжить лечение или просто проводить поддерживающую терапию”. Нам нужно убрать слово «просто» из этого предложения». В этом контексте слово «просто» неуместно, поскольку представляет собой оценочное суждение, подразумевающее, что поддерживающая терапия — это минималистский подход. Он не является оптимальным, несмотря на низкую вероятность пользы и высокую — побочных эффектов в случае продолжения лечения. Умение общаться о целях лечения, основанных на ценностях, снижает склонность к подходу «попробовать все». К тому же, продуктивные беседы имеют дополнительное преимущество: они соответствуют предпочтениям пациента и снижают расходы на лечение.

Как показали Крузер и его коллеги, глагол «нужно» в определенном контексте также недопустим. Когда врач говорит, например, «Вашу маму нужно интубировать» или «Ей нужна трансплантация», он не оставляет шансов на обсуждение при...

Полный просмотр материала доступен только для медицинских специалистов с высшим медицинским образованием.

Войти Регистрация
Новые КР 2025. Подборка документов, которые одобрил Минздрав за последнюю неделю

27 июня 2025 в 12:20

34642

Новые КР 2025. Подборка документов, которые одобрил Минздрав за последнюю неделю

В комментариях можно обсудить новые КР с коллегами. С января 2025 года применение клинических рекомендаций в работе стало обязательным. Для просмотра КР – кликните по названию.

Мужчина с болью в груди после обильной рвоты. Клинический случай из NEJM

25 июня 2025 в 12:30

63507

Мужчина с болью в груди после обильной рвоты. Клинический случай из NEJM

Мужчина, 59 лет, поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на острую плевритическую боль в области груди в течение 5 часов. За полчаса до появления симптомов отмечал обильную рвоту желудочным содержимым после употребления уличной еды.

Клиническая задача. Резистентная тромбоцитопения у ребенка

24 июня 2025 в 12:20

111384

Клиническая задача. Резистентная тромбоцитопения у ребенка

Мальчик, 11 лет, обратился в детскую клинику с жалобами на безболезненные синюшные пятна по всему телу, покраснение склер глаз и незначительную боль в коленном суставе. Узнайте данные осмотра ребенка, результаты анализов и попробуйте предположить диагноз.

Folie à deux, или «Безумие на двоих». Научное обоснование редкого расстройства и наглядный клинический случай

24 июня 2025 в 08:40

108003

Folie à deux, или «Безумие на двоих». Научное обоснование редкого расстройства и наглядный клинический случай

Folie à deux, или совместное психотическое расстройство впервые было впервые было описано Бейларгером в 1860 году. Анализ научной литературы и рассмотрение клинического случая показывают, что данное расстройство представляет серьезный психиатрический и криминогенный риск.

«Спокойной ночи, малыши». Оптимизация здоровья детей с помощью сказок на ночь

06 января 2025 в 11:00

0

«Спокойной ночи, малыши». Оптимизация здоровья детей с помощью сказок на ночь

Чтение сказок – это ритуал, который может улучшить качество сна у детей. Традиционные сказки и классическая литература содержат информацию о важности сна и проблемах со сном, что облегчает обсуждение здорового сна с родителями, врачами и педагогами. Публикация из Рождественского выпуска BMJ.

«Смерть уже не за горами». Подборка публикаций из рождественского выпуска BMJ

08 января 2025 в 12:30

0

«Смерть уже не за горами». Подборка публикаций из рождественского выпуска BMJ

Редакция журнала BMJ в конце 2024 года в своем рождественском выпуске решила сделать акцент на теме смерти. Авторы затронули вопросы паллиативной помощи умирающим, изменения концепции отношения к скорби и популяризации доул смерти. 

Клиническая задача. Кишечная непроходимость, рак или что-то другое?

01 октября 2024 в 12:27

109406

Клиническая задача. Кишечная непроходимость, рак или что-то другое?

Женщина, 85 лет, поступила в отделение неотложной помощи с болью в эпигастрии и рвотой в течение пяти дней. Также у пациентки уже два дня отсутствовал стул. Коллеги, делитесь рассуждениями в комментариях.

Ответ на клиническую задачу. Кишечная непроходимость, рак или что-то другое?

03 октября 2024 в 12:35

65293

Ответ на клиническую задачу. Кишечная непроходимость, рак или что-то другое?

По данным рентгенографии, компьютерной томографии с внутривенным контрастированием у пациентки была выявлена триада Риглера. Это помогло поставить врачу клинический диагноз и провести оперативное вмешательство.

Клиническая задача. Наружный отит у пожилого мужчины

08 октября 2024 в 13:01

166604

Клиническая задача. Наружный отит у пожилого мужчины

Развивать клиническое мышление полезно врачам любых специальностей. Читайте условия задачи в публикации и смотрите рассуждения коллег в комментариях. Вдруг вам попадется похожий случай.

Вы успешно подписаны на рассылку.

Проверьте свою электронную почту.

Нужна помощь?