«Мы больше ничего не можем сделать». Как врачу не убить пациента словом

Рана Ли Адави Авдиш, Джиллиан Графтон, Леонард Л. Берри

Ведение деликатного и честного диалога с тяжелобольными пациентами становится все более сложной клинической задачей в связи с прогрессом в лечении таких состояний, как сердечная недостаточность, рак, тяжелая дыхательная недостаточность. Сообщая пациенту характер, цель и приблизительную длительность лечения, особенно трудно переносимого, врач по-прежнему сталкивается с переживаниями больного. Они могут быть вызваны страхом, чрезмерной эмоциональностью, отсутствием медицинских знаний, физической болью и иногда нереалистичной надеждой на излечение. Напряжение, пугающий характер этих разговоров порой заставляет врачей прибегать к более привычному стилю общения и декларативным заявлениям. Но даже одно слово может напугать пациента, вывести его из душевного равновесия. В результате коммуникация с больным и его родственниками, как и совместное принятие решений становятся невозможны.

Некоторые слова врачу недопустимо использовать в диалоге с пациентом. Запрещенные слова, назовем их «никогда-слова», — это отдельные фразы, которые не только не приносят пользы, но и могут навредить эмоциям пациента и подчеркнуть неравенство положения врача и больного в определенных клинических контекстах. 

Авторы работы опросили 20 врачей из профессиональных сообществ и соцсетей. У респондентов узнали, есть ли слова или фразы, которые они никогда не стали бы использовать в диалоге с пациентом, и если да, то чем их можно заменить. А обзор литературы позволил обобщить передовой опыт ведения сложного диалога с пациентом.

Проблема коммуникации с тяжелобольными усугубляется несоответствием: у врача имеется целый багаж знаний, а пациент не обладает достаточной информацией о собственном состоянии, чтобы принимать решения. Несмотря на неоспоримую важность ценностей и предпочтений пациентов, им может быть трудно сформулировать свои запросы за ограниченный промежуток времени и принять решение о сложных методах лечения. Пересмотр привычек общения поможет создать безопасную среду для обсуждения и раскрытия информации пациенту.

Доказательства важности вдумчивой беседы с пациентом

В основу размышлений о «никогда-словах» легли несколько проверенных моделей ведения серьезных клинических бесед, которые способствуют совместному принятию решений. Модель REDE (отношения: установление, развитие и вовлечение) Кливлендской клиники подчеркивает сугубо реляционную природу медицинской помощи и важность взаимодействия врача и пациента. Модель VitalTalk Питтсбургского университета основана на теории образования и практике малых групп: улучшение навыков сообщения плохих новостей, проведение семейных встреч, обсуждение целей терапии и урегулирование конфликтов. Модель CLEAR Conversations (контакт, активное слушание, эмпатия, выстраивание и уважение), разработанная в Госпитале Генри Форда в Детройте, штат Мичиган, основана на ролевых играх актеров для практического обучения сложным разговорам.

В идеале общение с тяжелобольными пациентами включает элементы каждой модели. Во всех используются похожие микротактики, такие как «спроси-скажи-спроси», когда врач задает простой вопрос для оценки понимания (например, «Что другие врачи говорили о вашей сердечной недостаточности?»), затем сообщает пациенту информацию о прогнозе и лечении, а затем задает второй вопрос (например, «Какие у вас есть вопросы по поводу того, что я сказал?»; «Как бы вы объяснили это своей семье?»).

Что заставляет врача употреблять запрещенные слова

Информирование о серьезных заболеваниях в эпоху высокоразвитой терапии подвергает испытанию даже самые лучшие модели и тактики. Клиницистам и пациентам часто не хватает времени на уточнение и сверку целей терапии на протяжении всего периода взаимодействия. В условиях такого давления врачи могут снизить уровень стресса как у себя, так и у пациентов, имея в арсенале тщательно продуманные фразы, которые помогут достичь партнерства в принятии решений. Так, в стационаре с пациентами контактирует множество медработников. Каждый из них сильно загружен и вряд ли кому-то придет в голову, что в его функции входит общение с пациентами. Обучение навыкам коммуникации улучшит подготовку врачей и повысит вероятность эффективного общения с пациентами.

Одна медсестра отметила, что врач может сказать: “Мы можем продолжить лечение или просто проводить поддерживающую терапию”. Нам нужно убрать слово «просто» из этого предложения». В этом контексте слово «просто» неуместно, поскольку представляет собой оценочное суждение, подразумевающее, что поддерживающая терапия — это минималистский подход. Он не является оптимальным, несмотря на низкую вероятность пользы и высокую — побочных эффектов в случае продолжения лечения. Умение общаться о целях лечения, основанных на ценностях, снижает склонность к подходу «попробовать все». К тому же, продуктивные беседы имеют дополнительное преимущество: они соответствуют предпочтениям пациента и снижают расходы на лечение.

Как показали Крузер и его коллеги, глагол «нужно» в определенном контексте также недопустим. Когда врач говорит, например, «Вашу маму нужно интубировать» или «Ей нужна трансплантация», он не оставляет шансов на обсуждение приор...