Лекарственно-индуцированные кожные реакции. Разбор клинических случаев

Введение

В дерматологической практике нередко возникают серьёзные диагностические сложности, а именно — установление причинно‑следственной связи между приёмом лекарственного средства и развитием кожной реакции. При этом решение данного вопроса зачастую сопряжено с существенными трудностями и далеко не всегда оказывается очевидным. Лекарственно‑индуцированные кожные реакции по праву считаются одними из наиболее проблематичных в диагностическом плане состояний, с которыми сталкиваются специалисты‑дерматологи.

На Симпозиуме Европейской академии дерматологии и венерологии, прошедшем в 2026 году в Афинах (Греция), доктор медицинских наук Дипак М. В. Балак из Медицинского центра Лейденского университета (Лейден, Нидерланды) продемонстрировал ряд клинических наблюдений. С их помощью эксперт наглядно показал, почему лекарственные препараты нередко попадают под подозрение как причина дерматологических реакций — и в то же время далеко не в каждом случае действительно выступают их первопричиной.

Псориаз на фоне терапии ингибиторами иммунных контрольных точек

В качестве первого клинического примера доктор Балак представил историю пациентки с метастатическим раком эндометрия: у неё после трёх циклов терапии ингибитором PD‑L1 (дурвалумабом) возникла генерализованная сыпь, сопровождавшаяся выраженным зудом. При осмотре поражения имели достаточно чёткие границы, а также отмечался положительный феномен «восковой свечи» — совокупность этих признаков позволяла расценить состояние как псориаз. 

Этот клинический случай иллюстрирует типичные иммуноопосредованные кожные нежелательные реакции, ассоциированные с применением ингибиторов контрольных точек иммунитета. Такие препараты способны провоцировать развитие псориаза de novo либо приводить к обострению уже имеющегося дерматоза. С точки зрения патофизиологии ключевым звеном в развитии подобных реакций выступает гиперактивация Т‑клеток.

Сложности диагностики

Как отметил Балак, отличить лекарственно‑индуцированный псориаз от идиопатического нередко бывает непросто — трудности возникают и при осмотре пациента, и при изучении гистологических препаратов. Косвенными признаками лекарственной природы болезни могут служить особенности течения и строения высыпаний: скажем, картина псориазиформного дерматита, которая не вполне укладывается в классические представления, меньшее число микроабсцессов Мунро либо необычные гистопатологические изменения — вроде спонгиозных или лихеноидных инфильтратов. При этом отсутствие эозинофильных инфильтратов вовсе не означает, что псориаз не связан с приёмом лекарств.

Подход к лечению в целом соответствует стандартным схемам терапии псориаза, но непременно должен учитывать наличие у пациента онкологического заболевания. Порой достаточно ограничиться местной терапией — например, комбинацией бетаметазона и кальципотриола. Среди системных препаратов особый интерес представляют средства, которые почти не подавляют иммунитет или вовсе лишены такого эффекта: к ним, в частности, относится ацитретин. В качестве возможных вариантов лечения также обсуждали применение апремиласта и ингибиторов интерлейкина (ИЛ)‑23.

Кожная красная волчанка

Второй клинический случай: пациентом, 34 года, страдающий хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и получающий терапию внутривенными иммуноглобулинами. Спустя два месяца от старта лечения у мужчины возникли зудящие высыпания — они локализовались на шее, лице и в верхней части спины. Диагноз подострой кожной красной волчанки удалось верифицировать на основании гистопатологических данных и выявления положительных антител к SSA.

По словам Балака, лекарственно‑индуцированные варианты кожной красной волчанки встречаются нередко. Преимущественно они манифестируют в форме подострой кожной красной волчанки, в то время как идиопатическая разновидность чаще протекает как хроническая дискоидная красная волчанка.

Клиническая картина при лекарственно‑обусловленной волчанке может быть более развёрнутой: поражения способны затрагивать участки кожи, не подвергавшиеся инсоляции, а в отдельных ситуациях формируются буллёзные либо многоформные эритематозные элементы. Среди возможных триггерных факторов фигурируют антигипертензивные средства, гиполипидемические препараты, ингибиторы протонной помпы, а также ингибиторы ФНО‑альфа.

Балак отдельно акцентировал внимание на существующем парадоксе: внутривенные иммуноглобулины способны как провоцировать развитие волчаночного кожного синдрома, так и применяться в качестве терапевтического средства для его купирования. В описанном случае местная терапия привела к регрессу кожных проявлений — это дало возможность продолжить введение иммуноглобулинов, жизненно необходимых для контроля неврологической патологии пациента.

Парадоксальная экзема

В третьем клиническом наблюдении у 48‑летнего мужчины с бляшечным псориазом, несмотря на эффективную терапию ингибитором ИЛ‑23, нарастали зуд и появлялись нечётко очерченные эритематозные высыпания — они локализовались на туловище, спине и голенях. Балак расценил эти изменения как парадоксальную экзему.

Речь идёт об экзематозных поражениях кожи, развивающихся на фоне биологической терапии псориаза. Наиболее часто подобные реакции фиксируют при использовании ингибиторов ФНО‑альфа и ИЛ‑17, несколько реже — на фоне лечения ингибиторами ИЛ‑23. По имеющимся оценкам, частота встречаемости составляет порядка 1–3%, хотя реальная распространённость, вероятно, выше из‑за недостаточной регистрации отдельных эпизодов. К числу предрасполагающих факторов относят пожилой возраст, женский пол, а также наличие атопических заболеваний в анамнезе.

По словам Балака, патофизиология парадоксальной экземы может существенно отличаться от таковой при классическом атопическом дерматите. Если последний преимущественно обусловлен иммунным ответом 2‑го типа, то в основе парадоксальной экземы, судя по всему, лежат воспалительные механизмы 1‑го типа — в частности, с участием ФНО‑альфа, интерферона‑альфа и интерферона‑гамма. В связи с этим особый интерес вызывают ингибиторы янус‑киназы: их рассматривают как потенциально перспективные варианты терапии данного состояния.

Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)

В ещё одном клиническом наблюдении у 59‑летней пациентки с немелкоклеточным раком лёгких на фоне терапии ингибитором EGFR возникла папулопустулёзная сыпь, локализовавшаяся на туловище. Балак расценил эти высыпания как акнеформную сыпь — широко известный нежелательный эффект препаратов данной группы.

Эксперт акцентировал внимание на отличиях этой сыпи от истинной угревой болезни. Для акнеформной сыпи типично формирование папул и пустул при отсутствии комедонов. Преимущественно поражаются кожные покровы лица и туловища; нередко элементы сыпи сопровождаются субъективными ощущениями — зудом либо болезненностью. В основе развития данного побочного эффекта лежит подавление активности EGFR в структуре волосяных фолликулов и в эпидермисе.

Пациентке назначили местную терапию с применением клиндамицина и ретиноидов — это позволило добиться регресса кожных изменений и продолжить противоопухолевое лечение.

Оценка причинно‑следственной связи

Последний, пятый случай ещё раз показал, как важно не торопиться с выводами и тщательно разбираться в ситуации. Пациент начал принимать метопролол и ривароксабан для лечения фибрилляции предсердий, а через три недели у него появился сильный зуд по всему телу. При этом он жаловался на ощущение, будто по коже кто‑то ползает. Сначала врачи склонялись к мысли, что зуд вызван лекарствами.

Но дерматоскопия расставила всё по местам: в ходе исследования нашли лобковую вошь — так подтвердился диагноз лобкового педикулёза.

Балак подчеркнул, что даже если симптомы появились вскоре после начала приёма препарата, это ещё не значит, что виноваты именно лекарства. Шкала Наранхо помогает упорядочить оценку связи «лекарство — реакция», но она не заменит внимательного осмотра и полноценной диагностики.

Заключение

Подводя итоги разбора клинических случаев, Балак выделил несколько принципиально важных моментов. Он отметил, что терапия ингибиторами контрольных точек иммунитета может запускать развитие псориаза. При выявлении у пациента подострой кожной красной волчанки обязательно нужно думать о возможной связи с приёмом лекарств — эту причину нельзя упускать из виду. Отдельно эксперт остановился на парадоксальной экземе, которая возникает на фоне биологической терапии: по его словам, врачи должны внимательнее относиться к этому состоянию. Также Балак напомнил про характерные высыпания по типу акне, нередко появляющиеся при лечении ингибиторами EGFR.

Все эти примеры ещё раз показывают, как важно при подозрении на лекарственную кожную реакцию проводить диагностику последовательно и не пропускать ни одного значимого звена — только так можно верно установить причину изменений на коже.