Введение
Спектр потенциальных нежелательных реакций, ассоциированных со статинами, достаточно обширен: миалгии, когнитивные расстройства, депрессивные состояния, диссомнические нарушения, развитие сахарного диабета и гепатотоксические эффекты. Вместе с тем результаты метаанализа, выполненного исследовательской группой по испытаниям холестерин-снижающих средств (СТТ) и представленного в издании The Lancet, подвергают сомнению достоверность ряда таких ассоциаций. При этом подтверждены отдельные неблагоприятные воздействия на скелетную мускулатуру, печень и регуляцию углеводного обмена. Существенное значение имеет степень выраженности данных эффектов — она, как правило, существенно уступает оценкам, распространённым в общественном дискурсе о безопасности препаратов.
Доказательная база по нежелательным реакциям остаётся ограниченной. В указанный метаанализ вошли 19 двойных слепых рандомизированных плацебо‑контролируемых исследований, охвативших 123 940 участников при медианной длительности наблюдения 4,5 года. Дополнительно авторы провели оценку 4 исследований (30 724 пациента), в которых сравнивали разные режимы терапии применения статинов.
В фокусе анализа находились 66 нежелательных явлений, зафиксированных в инструкциях к аторвастатину, флувастатину, правастатину, розувастатину и симвастатину. За исключением установленных влияний на мышечную функцию и метаболизм глюкозы, статистически значимыми после коррекции на потенциальные конфаундеры оставались лишь 4 из 66 показателей:
- повышение концентрации трансаминаз;
- иные отклонения функциональных печёночных проб;
- изменения параметров мочи;
- развитие отёков.
Частота повышения трансаминаз составила 0,30% в год на фоне приёма статинов и 0,22% в год — в группе плацебо; относительный риск (ОР) достиг 1,41. Иные нарушения показателей печёночной функции регистрировались в 0,25% случаев ежегодно при терапии статинами против 0,20% — при использовании плацебо. Изменения состава мочи отмечались в 0,21% случаев в год у пациентов, получавших статины, и в 0,18% — в контрольной группе. Отёки развивались в 1,38% случаев в год в группе статинов и в 1,31% — в группе плацебо.
По остальным 62 параметрам после статистической коррекции на возможные искажающие факторы убедительных свидетельств вредного воздействия выявлено не было.
Когнитивные функции и память
Одним из наиболее распространённых опасений, циркулирующих в онлайн‑сообществах, выступает риск снижения когнитивных способностей и ухудшения памяти на фоне терапии статинами. На первый взгляд такая гипотеза представляется биологически правдоподобной с учётом роли холестерина в формировании нейрональных мембран и миелиновых оболочек. Однако метаболические пути холестерина в центральной нервной системе функционируют независимо от обмена липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в периферических тканях.
С позиции клинической практики надёжных подтверждений негативного влияния не получено. Метаанализ CTT не продемонстрировал устойчивой корреляции между применением статинов и развитием когнитивной дисфункции.
Ещё один метаанализ объединил данные 42 рандомизированных исследований с вовлечением 150 405 участников. Для липидоснижающей терапии в целом относительный риск нейрокогнитивных расстройств составил 0,99 (95 % ДИ: 0,88–1,12). При изолированном применении статинов ОР был равен 0,94 (95 % ДИ: 0,72–1,25). Не выявлено значимого ухудшения по пяти специально оцениваемым когнитивным доменам: вниманию, скорости обработки информации, выполняемым функциям, рабочей памяти и долговременной памяти.
Депрессивные расстройства и нарушения сна
Нередко приём статинов связывают с развитием депрессии и диссомний. Однако эти состояния широко распространены среди лиц той возрастной когорты, которой чаще всего назначают статины. Ключевым критерием является не сам факт возникновения симптомов, а их повышенная частота по сравнению с группой без применения статинов.
Согласно новому метаанализу CTT, подтверждений такой ассоциации не обнаружено: ни депрессия, ни расстройства сна не регистрировались достоверно чаще среди пациентов, принимавших статины, относительно группы плацебо. В отношении депрессии данные даже намекали на обратную тенденцию.
Метаанализ 2025 года, включивший 15 исследований из 10 стран (5 403 692 участника), продемонстрировал сниженный риск развития депрессии с объединённым отношением шансов 0,84 (95% ДИ: 0,74–0,96). При этом отмечена значительная гетерогенность результатов, поэтому на основании полученных данных нельзя утверждать наличие антидепрессивного эффекта. Тем не менее они не свидетельствуют о существенном повышении риска депрессии на фоне терапии.
Миалгии
Ситуация с мышечными болями характеризуется большей сложностью. Причинно‑следственная связь действительно существует, однако её абсолютная величина относительно невелика.
В рамках коллаборации CTT проведён анализ индивидуальных данных 19 плацебо‑контролируемых исследований (123 940 пациентов). За медианный период наблюдения 4,3 года жалобы на миалгию или мышечную слабость предъявили 16 835 из 62 028 участников, получавших статины (27,1%), и 16 446 из 61 912 пациентов в группе плацебо (26,6%). Относительный риск составил 1,03 (95% доверительный интервал: 1,01–1,06).
Основной прирост риска приходился на первый год терапии: в этот период ОР повышался на 7% (ОР: 1,07; 95% ДИ: 1,04–1,10), что в абсолютных значениях соответствовало 11 дополнительным случаям мышечных событий на 1000 человеко‑лет. В последующие годы значимого увеличения риска не отмечалось (ОР: 0,99; 95% ДИ: 0,96–1,02).
Расчёты исследователей особенно показательны: из 15 сообщений о миалгиях, поступивших в течение первого года лечения, лишь одно статистически можно было связать с приёмом препарата. Таким образом, в рандомизированных испытаниях свыше 90% жалоб на боли в мышцах, заявленных пациентами на фоне статинотерапии, математически не обусловлены действием лекарства.
Когда плацебо провоцирует сопоставимые симптомы
Исследование SAMSON иллюстрирует сложность установления причинно‑следственных связей. В нём участвовали 60 пациентов, ранее прекративших приём статинов из‑за предполагаемых побочных эффектов. Протокол предусматривал 12 одномесячных циклов: 4 периода с 20 мг аторвастатина, 4 — с плацебо и 4 — без медикаментов. Завершили полный курс 49 участников.
Ежедневно добровольцы фиксировали выраженность симптомов через мобильное приложение по шкале от 1 (отсутствие или минимальные проявления) до 100 (максимальная интенсивность). Средний балл выраженности симптомов составил 8,0 в периоды без приёма лекарств, повысился до 16,3 при приёме аторвастатина и до 15,4 — при приёме плацебо. Статистически значимых различий между аторвастатином и плацебо не выявлено (P = 0,39). Иными словами, примерно 90% дополнительного усиления симптомов, наблюдаемого при приёме аторвастатина по сравнению с периодом без терапии, также отмечалось в группе плацебо.
Аналогичные выводы получены в более крупном исследовании StatinWISE. Из 200 пациентов с жалобами на миалгии либо с намерением прекратить терапию статинами в основной анализ включили 151 человека. Разница в оценке мышечных симптомов между аторвастатином и плацебо составила всего −0,11 балла по 10‑балльной шкале (95% ДИ: от −0,36 до 0,14; P = 0,40). Из‑за непереносимых мышечных ощущений терапию прекратили 9% пациентов в группе статинов и 7% — в группе плацебо.
После ознакомления с результатами исследований 74 из 113 участников (65,5%) сообщили о возобновлении или планах возобновления статинотерапии. Спустя 15 месяцев 58 из 113 пациентов (51,3%) фактически возобновили приём препаратов.
Патофизиологические механизмы влияния статинов на...
