Фотопротекция как основа профилактики фотостарения и рака кожи: какие современные средства защиты выбрать

«Разбираемся вместе» — новый спецпроект крупнейшего профессионального сообщества «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента — экосистемы возможностей для врачей. В рамках этого проекта профильные специалисты и эксперты разбираются в тонкостях и нюансах популярных врачебных тем.

В этой статье Маркова Н.И., заведующая отделением Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии, рассказывает о типах лучей, которые вызывают рак, процессе фотостарения, отличиях фильтров нового и старого поколения, а также о том, что должно быть в составе хорошего средства.

Ультрафиолетовое излучение остается одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска развития злокачественных новообразований кожи и преждевременного старения. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, до 80 % видимых признаков старения кожи лица обусловлены хроническим воздействием солнечного излучения, а не естественными возрастными изменениями. Совокупность морфологических и молекулярных изменений, возникающих вследствие длительного воздействия ультрафиолета, получила название фотостарение.

Современная концепция фотопротекции значительно шире использования солнцезащитного крема. Она включает рациональное пребывание на солнце, использование физической защиты (одежды, солнцезащитных очков), контроль УФ-индекса, а также применение солнцезащитных средств с доказанной эффективностью против различных диапазонов солнечного спектра.

Спектр солнечного излучения и его влияние на кожу

До поверхности Земли достигают преимущественно лучи UVA и UVB.

UVB (длина волны 280–320 нм)

UVB-излучение составляет около 5 % ультрафиолетового спектра, достигающего поверхности Земли, однако именно оно обладает наиболее выраженным мутагенным действием.

Основные эффекты:

• образование пиримидиновых димеров ДНК;
• солнечный ожог;
• прямое канцерогенное действие;
• иммуносупрессия кожи;
• развитие актинического кератоза;
• формирование базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи;
• участие в развитии меланомы.

Интенсивность UVB значительно зависит от сезона, времени суток, широты и облачности.

UVA (длина волны 320–400 нм)

Около 95 % ультрафиолетового излучения представлено UVA. Выделяют:

• UVA2 (320–340 нм);
• UVA1 (340–400 нм).

Особенности:

• практически не задерживается облаками;
• проходит через оконное стекло;
• присутствует круглый год;
• проникает до сетчатого слоя дермы.

Основные эффекты:

• образование активных форм кислорода;
• повреждение коллагена и эластина;
• активация матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3, ММР-9);
• деградация внеклеточного матрикса;
• гиперпигментация;
• фотостарение;
• косвенное повреждение ДНК;
• участие в канцерогенезе.

Именно UVA считается ведущей причиной хронического фотостарения кожи.

SPF: что показывает показатель защиты

SPF (Sun Protection Factor) – это стандартизированный показатель, характеризующий эффективность солнцезащитного средства в предотвращении эритемы, индуцированной UVB-излучением. Значение SPF отражает, во сколько раз увеличивается время пребывания на солнце до появления минимальной эритемной дозы (Minimal Erythema Dose, MED) на коже, защищенной солнцезащитным средством, по сравнению с незащищенной кожей при нанесении препарата в стандартном количестве (2 мг/см²). Следует подчеркнуть, что показатель SPF характеризует исключительно уровень защиты от UVB-излучения и не отражает степень защиты от длинноволнового UVA-излучения, играющего ключевую роль в процессах фотостарения, иммуносупрессии и фотоканцерогенеза.

Увеличение SPF не означает пропорционального увеличения защиты. Основная проблема заключается не в выборе SPF 30 или SPF 50, а в недостаточном количестве наносимого средства. В реальной жизни большинство пациентов наносит лишь 20–50 % рекомендуемого объема, вследствие чего фактическая степень защиты значительно ниже заявленной. Достаточным считается нанесение крема в количестве 2 мг/см².

Таблица 1. Защитная эффективность солнцезащитных средств в зависимости от значения SPF

SPF	Доля блокируемого UVB-излучения, %	Доля пропускаемого UVB-излучения, %
15	~93	~7
30	~97	~3
50	~98	~2
50+	~93	~2

Защита от UVA

Поскольку SPF не отражает уровень защиты от UVA, необходимо ориентироваться на дополнительную маркировку.

Наиболее распространенные обозначения:

• UVA в кружке — соответствует требованиям Европейского союза; уровень UVA-защиты составляет не менее одной трети заявленного SPF;
• PA+–PA++++ — японская система оценки UVA-защиты;
• Broad Spectrum — защита от широкого спектра UVA и UVB.

Для ежедневного применения предпочтительны средства с маркировкой SPF 30–50, а также маркировкой Broad Spectrum или символом UVA в круге.

Фотопротекция и профилактика меланомы

На сегодняшний день накоплена убедительная доказательная база, подтверждающая профилактическую роль регулярного применения солнцезащитных средств. Наиболее известным является австралийское рандомизированное исследование Nambour Skin Cancer Prevention Trial. Исследование было инициировано в 1992 году в городе Намбур (штат Квинсленд, Австралия) — регионе с одним из самых высоких в мире уровней ультрафиолетовой инсоляции и заболеваемости раком кожи. Основные результаты были опубликованы в 2011 году в Journal of Clinical Oncology [1].  

В исследование были включены 1621 человек в возрасте 25–75 лет, которые методом рандомизации были распределены на две группы. Участники основной группы ежедневно наносили широкоспектральный солнцезащитный крем с показателем SPF 16 на открытые участки тела (лицо, шею, верхние конечности), повторяя нанесение после купания, интенсивного потоотделения или длительного пребывания на солнце. Контрольная группа использовала солнцезащитные средства по собственному усмотрению без дополнительных рекомендаций. Активная фаза исследования продолжалась до 1996 года, после чего все участники находились под наблюдением еще 10 лет до 2006 года. Для регистрации новых случаев меланомы использовались данные патоморфологических лабораторий и Канцер-регистра штата Квинсленд [1].  

За период наблюдения было зарегистрировано 33 первичные меланомы: 11 случаев в группе ежедневного применения солнцезащитного крема и 22 случая в группе стандартного поведения. Анализ показал снижение общей частоты меланом на 50 % среди участников, регулярно использовавших фотопротекцию (HR = 0,50; 95 % ДИ 0,24–1,02; p = 0,051). Несмотря на то, что данный показатель находился на границе статистической значимости, исследователи отметили выраженное снижение риска развития именно инвазивной меланомы. В группе ежедневного применения солнцезащитного средства было зарегистрировано 3 случая инвазивной меланомы, тогда как в контрольной группе 11 случаев, что соответствовало 73-процентному снижению риска (HR = 0,27; 95 % ДИ 0,08–0,97). Для меланомы in situ статистически значимых различий выявлено не было (HR = 0,73; 95 % ДИ 0,29–1,81) [1].  

Следует отметить, что исследование проводилось в условиях реальной клинической практики, а не в строго контролируемой экспериментальной среде. По данным авторов, большинство участников основной группы наносили меньше рекомендуемого количества солнцезащитного средства, необходимого для достижения заявленного значения SPF. Несмотря на это, регулярное использование фотопротекции сопровождалось клинически значимым снижением риска развития инвазивной меланомы, что дополнительно подчеркивает профилактическую эффективность данного подхода.  

В настоящее время результаты исследования Nambour Skin Cancer Prevention Trial рассматриваются как наиболее весомое доказательство того, что регулярное применение широкоспектральных солнцезащитных средств способно снижать риск развития инвазивной меланомы у взрослых пациентов. Именно на эти данные опираются современные международные рекомендации по фотопротекции, включая документы дерматологических и онкологических профессиональных сообществ [2, 3].  

В ряде ранних наблюдательных исследований сообщалось о более высокой частоте меланомы среди пользователей солнцезащитных средств. Однако в настоящее время считается, что эти результаты были обусловлены преимущественно систематическими ошибками исследования, включая обратную причинность (чаще используют SPF лица с высоким исходным риском), эффект компенсации риска (увеличение продолжительности пребывания на солнце) и использованием солнцезащитных средств старого поколения, обеспечивавших недостаточную защиту от UVA-излучения. Совреме...