Римские критерии СРК. Проблема избыточной диагностики данной патологии

Гарантирует ли знание диагностических критериев верные клинические решения? Далеко не всегда. В журнале Neurogastroenterology & Motility вышли данные исследования студентов‑медиков из 14 стран Латинской Америки, включая Бразилию: хотя большинство из них знали Римские критерии нарушений взаимодействия кишечника и головного мозга (DGBI), на практике они чаще ставили диагноз методом исключения, а не через подтверждение болезни. Такой подход держался даже у тех студентов, кто прошёл специальное обучение по DGBI — к такому заключению пришли учёные из Университета Майами.

При DGBI проблемы с пищеварением связаны с целым комплексом нарушений: страдает двигательная функция кишечника, повышается чувствительность внутренних органов, меняются состояние слизистой, состав микрофлоры и то, как мозг обрабатывает сигналы от кишечника.

Римские критерии — это общепринятая международная система диагностики, которую создал Римский фонд при участии более 140 экспертов из 27 стран. Её суть в том, чтобы ставить диагноз по набору симптомов, не тратя время на сплошное исключение других болезней.

В интервью португальской версии Medscape первый автор работы Мануэль Линарес (доктор медицинских наук, научный сотрудник Медицинской школы Миллера при Университете Майами, ординатор отделения педиатрии Медицинского центра Университета Питтсбурга) отметил, что главная ценность Римских критериев — в смене подхода: вместо того чтобы искать, чего у пациента нет, врач должен подтверждать, что именно у него есть. Но насколько этот принцип реально работает в обычной врачебной практике — вопрос пока остаётся без чёткого ответа.

Подтвержденный диагноз вместо стратегии исключения

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — один из типичных примеров проблем с пищеварением, когда явных органических изменений нет. Раньше врачи обычно ставили такой диагноз только после множества обследований — чтобы сперва убедиться, что других, более серьёзных болезней у человека нет.

Римские критерии предлагают действовать иначе. По мнению Линареса и его коллег, СРК можно определять, ориентируясь на характер жалоб и на то, есть ли так называемые «тревожные признаки». Исследователь поясняет: накопленные данные показывают, что сплошные обследования редко меняют диагноз, если врач уже правильно оценил картину болезни. При этом никто не предлагает пропускать опасные симптомы. Смысл в другом: решать, какие именно исследования нужны, опираясь на чёткие клинические признаки и научные данные — чтобы не делать лишнего, но и не упустить важное.

Хотя Римские критерии считаются мировым стандартом для разбора подобных расстройств пищеварения, на практике врачи по‑прежнему нередко назначают слишком много анализов при СРК. Учёные из Университета Майами полагают, что привычка сначала всё исключать может закладываться ещё во время учёбы.

Римские критерии IV систематизируют шесть ключевых категорий расстройств взаимодействия кишечника и головного мозга у взрослых, где каждая группа верифицируется на основании специфического симптомокомплекса:

1. К патологиям пищевода относят проявления в виде загрудинной боли, изжоги, ощущения инородного тела в глотке и дисфагии.
2. Гастродуоденальные нарушения манифестируют тошнотой, рвотой, избыточной отрыжкой, ранним насыщением и болевым синдромом в эпигастральной зоне.
3. Кишечные дисфункции характеризуются абдоминальной болью, нарушениями стула (запором либо диареей) и метеоризмом.
4. Расстройства абдоминального характера с центральной модуляцией проявляются персистирующей хронической болью в животе при отсутствии структурной этиологии.
5. Дисфункции жёлчного пузыря и сфинктера Одди ассоциированы с болевым синдромом в правом верхнем квадранте либо в эпигастрии, не обусловленным органическими изменениями.
6. Аноректальные нарушения включают проявления в виде фекальной инконтиненции, ректальной боли и затруднённой дефекации.

Результаты проведённого исследования

В рамках многоцентрового исследования Линарес с соавторами проанализировали данные 238 студентов‑медиков, представлявших 45 университетов стран Латинской Америки. Среди учебных заведений 60% относились к государственному сектору, 40% — к частному. Средний возраст обследованной когорты составил 24,3 года; все респонденты находились на клинической ступени подготовки в медицинском вузе. Географический охват исследования включал 14 государств: Аргентину, Боливию, Бразилию, Чили, Колумбию, Кубу, Доминиканскую Республику, Эквадор, Гондурас, Мексику, Никарагуа, Перу, Уругвай и Венесуэлу.

С применением стандартизированной анкеты исследователи определяли уровень информированности студентов в сфере вопросов гендерной идентичности, степень освоения диагностических алгоритмов, базирующихся на Римских критериях, способность выявлять сигнальные (тревожные) признаки и формировать диагностическую тактику при разборе унифицированных клинических ситуаций.

Установлено, что инструктаж по проблематике DGBI прошли 74% респондентов, а о Римских критериях имели представление 69% участников. Тем не менее при предъявлении стандартизированного клинического случая взрослого пациента с СРК, полностью соответствовавшего критериям Рим IV и лишённого признаков «красных флагов», 70% студентов инициировали назначение первичных диагностических исследований. Тенденция к расширению объёма тестирования коррелировала с нарастанием выраженности симптоматики; при этом даже при нормальных результатах лабораторных показателей 53% обучающихся продолжали рекомендовать дальнейшее обследование. Около трети респондентов интерпретировали функциональные проявления как потенциально опасные симптомы.

К числу тревожных признаков при СРК относят желудочно‑кишечное кровотечение, спонтанную потерю массы тела, лихорадочные состояния, диарею в ночные часы, а также отягощённый семейный анамнез по тяжёлой гастроэнтерологической патологии. В представленном клиническом сценарии ни один из указанных маркеров не был зафиксирован. По замечанию Линареса, в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями оптимальной тактикой являлось установление положительного диагноза СРК, проведение разъяснительной беседы с пациентом, обсуждение возможных терапевтических опций и планирование динамического наблюдения — вместо эскалации диагностического поиска.

Один из существенных выводов исследования заключается в том, что значительная часть студентов корректно интерпретировала клиническую картину как предположительно функциональную, однако по‑прежнему испытывала потребность в назначении диагностических тестов. «Это свидетельствует о том, что форм...