Римские критерии СРК. Проблема избыточной диагностики данной патологии

Гарантирует ли знание диагностических критериев верные клинические решения? Далеко не всегда. В журнале Neurogastroenterology & Motility вышли данные исследования студентов‑медиков из 14 стран Латинской Америки, включая Бразилию: хотя большинство из них знали Римские критерии нарушений взаимодействия кишечника и головного мозга (DGBI), на практике они чаще ставили диагноз методом исключения, а не через подтверждение болезни. Такой подход держался даже у тех студентов, кто прошёл специальное обучение по DGBI — к такому заключению пришли учёные из Университета Майами.

При DGBI проблемы с пищеварением связаны с целым комплексом нарушений: страдает двигательная функция кишечника, повышается чувствительность внутренних органов, меняются состояние слизистой, состав микрофлоры и то, как мозг обрабатывает сигналы от кишечника.

Римские критерии — это общепринятая международная система диагностики, которую создал Римский фонд при участии более 140 экспертов из 27 стран. Её суть в том, чтобы ставить диагноз по набору симптомов, не тратя время на сплошное исключение других болезней.

В интервью португальской версии Medscape первый автор работы Мануэль Линарес (доктор медицинских наук, научный сотрудник Медицинской школы Миллера при Университете Майами, ординатор отделения педиатрии Медицинского центра Университета Питтсбурга) отметил, что главная ценность Римских критериев — в смене подхода: вместо того чтобы искать, чего у пациента нет, врач должен подтверждать, что именно у него есть. Но насколько этот принцип реально работает в обычной врачебной практике — вопрос пока остаётся без чёткого ответа.

Подтвержденный диагноз вместо стратегии исключения

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — один из типичных примеров проблем с пищеварением, когда явных органических изменений нет. Раньше врачи обычно ставили такой диагноз только после множества обследований — чтобы сперва убедиться, что других, более серьёзных болезней у человека нет.

Римские критерии предлагают действовать иначе. По мнению Линареса и его коллег, СРК можно определять, ориентируясь на характер жалоб и на то, есть ли так называемые «тревожные признаки». Исследователь поясняет: накопленные данные показывают, что сплошные обследования редко меняют диагноз, если врач уже правильно оценил картину болезни. При этом никто не предлагает пропускать опасные симптомы. Смысл в другом: решать, какие именно исследования нужны, опираясь на чёткие клинические признаки и научные данные — чтобы не делать лишнего, но и не упустить важное.

Хотя Римские критерии считаются мировым стандартом для разбора подобных расстройств пищеварения, на практике врачи по‑прежнему нередко назначают слишком много анализов при СРК. Учёные из Университета Майами полагают, что привычка сначала всё исключать может закладываться ещё во время учёбы.

Римские критерии IV систематизируют шесть ключевых категорий расстройств взаимодействия кишечника и головного мозга у взрослых, где каждая группа верифицируется на основании специфического симптомокомплекса:

1. К патологиям пищевода относят проявления в виде загрудинной боли, изжоги, ощущения инородного тела в глотке и дисфагии.
2. Гастродуоденальные нарушения манифестируют тошнотой, рвотой, избыточной отрыжкой, ранним насыщением и болевым синдромом в эпигастральной зоне.
3. Кишечные дисфункции характеризуются абдоминальной болью, нарушениями стула (запором либо диареей) и метеоризмом.
4. Расстройства абдоминального характера с центральной модуляцией проявляются персистирующей хронической болью в животе при отсутствии структурной этиологии.
5. Дисфункции жёлчного пузыря и сфинктера Одди ассоциированы с болевым синдромом в правом верхнем квадранте либо в эпигастрии, не обусловленным органическими изменениями.
6. Аноректальные нарушения включают проявления в виде фекальной инконтиненции, ректальной боли и затруднённой дефекации.

Результаты проведённого исследования

В рамках многоцентрового исследования Линарес с соавторами проанализировали данные 238 студентов‑медиков, представлявших 45 университетов стран Латинской Америки. Среди учебных заведений 60% относились к государственному сектору, 40% — к частному. Средний возраст обследованной когорты составил 24,3 года; все респонденты находились на клинической ступени подготовки в медицинском вузе. Географический охват исследования включал 14 государств: Аргентину, Боливию, Бразилию, Чили, Колумбию, Кубу, Доминиканскую Республику, Эквадор, Гондурас, Мексику, Никарагуа, Перу, Уругвай и Венесуэлу.

С применением стандартизированной анкеты исследователи определяли уровень информированности студентов в сфере вопросов гендерной идентичности, степень освоения диагностических алгоритмов, базирующихся на Римских критериях, способность выявлять сигнальные (тревожные) признаки и формировать диагностическую тактику при разборе унифицированных клинических ситуаций.

Установлено, что инструктаж по проблематике DGBI прошли 74% респондентов, а о Римских критериях имели представление 69% участников. Тем не менее при предъявлении стандартизированного клинического случая взрослого пациента с СРК, полностью соответствовавшего критериям Рим IV и лишённого признаков «красных флагов», 70% студентов инициировали назначение первичных диагностических исследований. Тенденция к расширению объёма тестирования коррелировала с нарастанием выраженности симптоматики; при этом даже при нормальных результатах лабораторных показателей 53% обучающихся продолжали рекомендовать дальнейшее обследование. Около трети респондентов интерпретировали функциональные проявления как потенциально опасные симптомы.

К числу тревожных признаков при СРК относят желудочно‑кишечное кровотечение, спонтанную потерю массы тела, лихорадочные состояния, диарею в ночные часы, а также отягощённый семейный анамнез по тяжёлой гастроэнтерологической патологии. В представленном клиническом сценарии ни один из указанных маркеров не был зафиксирован. По замечанию Линареса, в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями оптимальной тактикой являлось установление положительного диагноза СРК, проведение разъяснительной беседы с пациентом, обсуждение возможных терапевтических опций и планирование динамического наблюдения — вместо эскалации диагностического поиска.

Один из существенных выводов исследования заключается в том, что значительная часть студентов корректно интерпретировала клиническую картину как предположительно функциональную, однако по‑прежнему испытывала потребность в назначении диагностических тестов. «Это свидетельствует о том, что формирование диагностического поведения обусловлено не исключительно владением диагностическими критериями. Существенное влияние могут оказывать такие детерминанты, как профессиональная неуверенность, тревога в отношении пропуска значимой патологии и особенности сложившейся культуры медицинского образования», — подчеркнул Линарес.

Результаты работы демонстрируют наличие корреляции между уровнем теоретической подготовки и характером принятия клинических решений, при этом данные параметры не являются тождественными. «У студентов с более глубокой теоретической базой реже отмечалась тенденция к назначению избыточных исследований, тем не менее практика широкого тестирования сохранялась даже в когорте обучающихся, освоивших принципы Римских критериев», — отметил исследователь.

По предположению Линареса, в структуре медицинского образования традиционно акцентируется внимание на верификации редких, но потенциально тяжёлых нозологий, при этом культивируется стратегия проведения расширенного диагностического поиска. «В рамках аудиторных занятий студенты могут осваивать положения Римских критериев, однако объём практической подготовки по реализации этих принципов в условиях клинической неопределённости остаётся недостаточным», — пояснил он.

Как указал Линарес, коррекция сложившейся ситуации, вероятно, требует выхода за рамки изолированного преподавания диагностических критериев. «Образовательные подходы должны быть ориентированы на развитие клинического мышления: включать кейс‑обучение, разбор ситуаций диагностической неопределённости, отработку навыков идентификации тревожных признаков, а также формирование компетенций по определению показаний и противопоказаний к проведению исследований. Обучающимся необходимы площадки для отработки уверенной верификации диагнозов, исключающие установку на трактовку любого функционального симптомокомплекса как состояния, требующего обязательного исключения альтернативных патологий», — заключил он.

Медицинская точка зрения

В беседе с португальским изданием Medscape доктор медицинских наук Дэн Линецки Вайтцберг (Лаборатория питания и метаболической хирургии, отделение гастроэнтерологии медицинского факультета Университета Сан‑Паулу, Сан‑Паулу, Бразилия), не участвовавший в упомянутом исследовании, осветил значение Римских критериев в диагностике расстройств взаимодействия кишечника и головного мозга). Он подчеркнул, что данные критерии выступают в качестве ключевой международной консенсусной системы для верификации DGBI. Разработка стандартов осуществлялась Римским фондом при участии свыше 140 экспертов из 27 стран.

Помимо трансформации диагностической парадигмы, Римские критерии обладают существенной научной ценностью: они обеспечивают унификацию критериев отбора исследуемых когорт, тем самым создавая предпосылки для корректного сопоставления результатов в рамках международных и локальных научных работ.

В Бразилии указанные критерии приняты в качестве опорного стандарта ведущими профессиональными гастроэнтерологическими ассоциациями, а также интегрированы в учебные программы ординатуры — фактически они выполняют роль общепринятого диагностического эталона. Вместе с тем Вайтцберг акцентировал внимание на том, что в рутинной клинической практике их применение характеризуется недостаточной согласованностью в сравнении с работой узкопрофильных гастроэнтерологических служб.

Эксперт сослался на достоверные данные о гипердиагностической активности в Бразилии. «Результаты исследований фиксируют тенденцию к избыточному назначению диагностических процедур даже среди врачей, осведомлённых о положениях Римских критериев. Данные опроса специалистов первичного звена демонстрируют, что они существенно чаще прибегают к подтверждающим исследованиям и заметно реже реализуют стратегию позитивной диагностики по сравнению с профильными экспертами», — отметил он.

По оценке Вайтцберга, масштабное проведение диагностических тестов не только сопряжено с неоправданными экономическими затратами, но и несёт потенциальный вред: подобная тактика способна отсрочить начало адекватной терапии и способствовать нарастанию психоэмоционального напряжения у пациентов.

Он обозначил ряд факторов, способных обусловливать избыточное назначение диагностических исследований. К их числу относятся диагностическая неопределённость, прессинг со стороны пациентов, опасения относительно юридических последствий в случае пропуска значимой патологии, ориентация медицинского образования на лабораторно‑инструментальные методы верификации диагноза, а также устоявшаяся клиническая парадигма, в рамках которой DGBI по‑прежнему трактуется как диагноз исключения.

Вайтцберг представил ряд научно обоснованных стратегий, направленных на оптимизацию сложившейся практики. В частности, в системе медицинского образования, по его мнению, освоение Римских критериев должно выходить за рамки лекционного формата и включать клиническое моделирование, разбор реальных кейсов и отработку алгоритмов принятия решений — то есть фокусироваться на практико‑ориентированном компоненте. «Обучение призвано интегрировать критерии в структуру клинического мышления, демонстрируя релевантность назначения либо отказа от диагностических тестов в конкретных клинических ситуациях», — акцентировал он.

Кроме того, эксперт обратил внимание на регламентированный объём первичных исследований, который включает общий анализ крови, определение уровня С‑реактивного белка и серологическую диагностику целиакии вне зависимости от особенностей стула пациента. «У лиц младше 45 лет с диарейным синдромом рекомендовано исследование фекального кальпротеина; при выявлении повышенных значений показана колоноскопия с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника. Колоноскопическое обследование также необходимо пациентам с наличием тревожных признаков либо лицам в возрасте ≥ 50 лет, не проходившим ранее скрининг колоректального рака», — уточнил Вайтцберг.

Немаловажное значение имеет и коммуникативный аспект взаимодействия врача с пациентом. Специалист подчеркнул необходимость формирования у врачей навыков аргументированной и уверенной презентации диагноза, базирующегося на клинических критериях. Помимо этого, требуется разработка унифицированных национальных протоколов первичного диагностического алгоритма при. «Трансформация профессиональной культуры — процесс длительный, однако его целесообразно инициировать на этапе вузовской подготовки. Раннее выявление и проработка данной проблемы в образовательном процессе создают значимый потенциал для системных изменений», — заключил он.