Ноотропы между надеждой и скепсисом: что известно об эффективности и безопасности

Перед вами популярный спецпроект «Разбираемся вместе» крупнейшего профессионального сообщества «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента — экосистемы возможностей для врачей, в рамках которого профильные специалисты и эксперты разбираются в нюансах популярных врачебных тем.

В новой статье Крюков Александр Валерьевич и Каменева Татьяна Рудольфовна дали определение ноотропам, поделились данными по доказанной эффективности, обсудили побочные эффекты и жалобы со стороны пациентов, перечислили мифы, связанные с назначением ноотропов.

В отечественной практике ноотропы остаются одной из самых привычных групп лекарственных препаратов. Их назначают неврологи, терапевты и врачи общей практики, а пациенты нередко приходят на приём уже с готовой просьбой выписать «что-нибудь для памяти». Спектр заявляемых эффектов очень широк: улучшение памяти, внимания и работоспособности, лечение когнитивных нарушений и деменции, восстановление после инсульта и черепно-мозговой травмы (ЧМТ). При этом каждая из этих задач требует собственной доказательной базы, и результат, полученный при остром инсульте, мало что говорит о пользе того же препарата для человека, который жалуется на забывчивость.

Цель статьи — разобраться, какие эффекты ноотропов действительно подтверждены качественными исследованиями, а где доказательств пока недостаточно.

Что вообще считать ноотропами: проблема самого термина

Термин «ноотропы» появился в начале 1970-х годов вместе с пирацетамом. Так назвали средства, которые должны улучшать память и способность к обучению, повышать устойчивость мозга к повреждающим воздействиям и при этом не вызывать заметной седации или психостимуляции. Иными словами, группа изначально определялась через ожидаемый клинический эффект, а не через механизм действия или показание.

В отечественной практике к ноотропам обычно относят пирацетам и его производные (например, фонтурацетам), гопантеновую кислоту, цитиколин, холина альфосцерат, пептидные препараты («Церебролизин» , полипептиды коры головного мозга скота, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), аминофенилмасляную кислоту и глицин; нередко сюда же причисляют этилметилгидроксипиридина сукцинат, который формально считается антиоксидантом. Общее название не предполагает общего механизма действия или сопоставимой доказательной базы.

В международной доказательной медицине слово «ноотропы» встречается заметно реже, и полноценным фармакотерапевтическим классом они не считаются. Причин несколько. Во-первых, у препаратов группы нет общего механизма: производные ГАМК, предшественники холина, пептидные смеси и антиоксиданты действуют принципиально по-разному. Во-вторых, классификация по заявленному эффекту («улучшает когнитивные функции») мало что даёт клиницисту, пока не ясно, при каком заболевании, у каких пациентов и по какому исходу этот эффект получен. В-третьих, часть средств применяется в основном в России и странах СНГ, и зарубежные рекомендации их почти не рассматривают. Наконец, в англоязычной литературе близкие понятия (cognitive enhancers, smart drugs) чаще относятся к попыткам улучшить когнитивные функции у здоровых людей.

Международные клинические рекомендации строят помощь не вокруг группы препаратов, а вокруг диагноза и исхода: NICE — вокруг типа и стадии деменции, канадские рекомендации — вокруг сосудистых когнитивных нарушений [20, 21]. Российские КР «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» тоже разделяют базисную терапию деменции и дополнительные препараты с разной доказательной базой [22]. Поэтому вопрос «помогают ли ноотропы?» лучше ставить иначе: помогает ли конкретный препарат в конкретной клинической ситуации?

Какие ноотропы имеют доказанную эффективность и где доказательств недостаточно

В этой статье в качестве примера мы рассмотрим несколько лекарственных препаратов, часто применяющихся в отечественной клинической практике.

Пирацетам. Метаанализ 2024 года объединил 18 исследований с участием 886 взрослых с нарушениями памяти и не подтвердил пользы пирацетама для памяти. Средняя оценка эффекта формально выглядит умеренной (SMD 0,75). Однако 95-процентный доверительный интервал (от −0,19 до 1,69) включает ноль: данные совместимы как с заметной пользой, так и с полным отсутствием эффекта. К тому же результаты отдельных исследований сильно расходились (I² = 96 %), поэтому усреднённая цифра плохо отражает реальный эффект. Итог: убедительных доказательств, что пирацетам улучшает память, нет. Для отдельных клинических ситуаций, разобранных ниже, этот метаанализ также ответа не даёт [1].

Холина альфосцерат. Систематический обзор описал положительные результаты при когнитивных нарушениях, в том числе при добавлении к донепезилу. Однако эффект комбинации не доказывает пользы монотерапии [2]. В небольшом двойном слепом РКИ (36 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и лёгкими когнитивными нарушениями) разница по MMSE через 12 месяцев составила 1,7 балла в пользу препарата; применим ли этот результат к пациентам без диабета, неизвестно [3]. Метаанализ трёх РКИ, в которых холина альфосцерат сравнивали с цитиколином у пациентов с сосудистой и мультиинфарктной деменцией, выявил различие по суммарной шкале SCAG, но не по тестам памяти и речевой беглости. Ни в одном из трёх исследований не было полноценного ослепления, а на болезнь Альцгеймера этот результат не распространяется. К тому же сравнение двух препаратов не показывает преимуществ любого из них по сравнению с отсутствием лечения [5]. В открытом сравнительном исследовании при амнестическом варианте лёгкого когнитивного нарушения на фоне курсов холина альфосцерата деменция развивалась реже, но из-за дизайна исследования этот результат нужно интерпретировать осторожно [4].

Комплекс пептидов («Церебролизин», полипептиды коры головного мозга скота). Это препараты животного происхождения, которые получают из ткани головного мозга. Их точный механизм действия не установлен: обсуждаются нейропротекторный и нейротрофический эффекты [6]. В систематическом обзоре 2021 года по когнитивным нарушениям метаанализ 8 РКИ (793 участника) показал небольшое улучшение когнитивных функций на фоне «Церебролизина» (SMD −0,16 в пользу препарата; 95 % ДИ от −0,30 до −0,03). По данным 4 РКИ (479 участников), чаще улучшалось и общее клиническое состояние (ОШ 2,64; 95 % ДИ 1,17–5,98). Однако риск систематической ошибки в исследованиях был умеренным или высоким, а определённость данных — низкой или очень низкой. Сами авторы считают, что размер эффекта, вероятно, меньше клинически значимого. Для полипептидов коры головного мозга скота нашлось лишь одно клиническое исследование (80 участников), так что провести метаанализ было невозможно. Позднее к обзору было опубликовано исправление, касающееся декларации конфликта интересов [6, 19].

При остром ишемическом инсульте данные сдержаннее. Кокрейновский обзор 2023 года (7 РКИ, 1773 участника) с умеренной определённостью показал, что «Церебролизин» и сходные пептидные смеси из мозга крупного рогатого скота, вероятно, не снижают общую смертность и не уменьшают общее число серьёзных нежелательных реакций. При этом не исключено, что они увеличивают частоту несмертельных серьёзных нежелательных реакций [24]. В РКИ 2025 года у пациентов после инсульта сравнивали внутривенное и внутримышечное введение полипептидов коры головного мозга скота, то есть препарат получали обе группы. Такое исследование отвечает на вопрос о пути введения, но не о том, даёт ли препарат что-то сверх стандартной помощи [7].

Цитиколин. Кокрейновский обзор 10 РКИ (4281 участник) при остром ишемическом инсульте не выявил убедительного снижения смертности или зависимости от посторонней помощи через 90 дней. Определённость доказательств низкая, нежелательные реакции описаны неполно. Значит, препарат нельзя назвать ни доказанно полезным для этих исходов, ни заведомо безопасным [8]. При лёгких когнитивных нарушениях и деменции другой обзор показал улучшение по когнитивным шкалам, но сами авторы указали на низкое качество исследований и риск систематической ошибки в пользу вмешательства [9]. По ЧМТ данные противоречивы. Обзор 2017 года не нашёл убедительного выигрыша по доле благоприятных исходов по шкале GOS; обзор 2023 года, напротив, сообщил о более высокой частоте восстановления независимости; небольшое РКИ 2026 года дало положительный предварительный результат. При этом в обзор 2023 года вошли неоднородные исследования, а один из его авторов был сотрудником компании-производителя. Чтобы свести эти данные воедино, нужно сопоставить сроки начала лечения после травмы, тяжесть ЧМТ и качество каждого исследования [10, 11, 12].

Аминофенилмасляная кислота. Препарат применяется в клинической практике с 1960-х годов и традиционно считается одновременно транквилизатором и ноотропом. По механизму действия это ГАМК-миметик, который действует преимущественно на рецепторы ГАМК типа B [25]. Однако убедительных данных о том, что он улучшает память или другие когнитивные функции, нет. В отобранной литературе не найдено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором когнитивные функции были бы основным исходом. Представления о ноотропном действии препарата опираются в основном на экспериментальные данные и ранние отечественные клинические работы. Они обобщены в обзоре 2001 года, на который до сих пор ссылается большинство публикаций [25]. Единственный современный систематический обзор в нашей выборке посвящён только безопасности. Его авторы проанализировали 11 клинических исследования (583 пациента) и 14 описаний случаев зависимости и интоксикации, но эффективность не оценивали [13]. Таким образом, рассчитывать на клинически значимое улучшение памяти или восстановление функций на фоне аминофенилмасляной кислоты оснований нет. 

Этилметилгидроксипиридина сукцинат. Основные данные о влиянии на когнитивные функции получены у пациентов с хронической ишемией мозга и умеренными когнитивными нарушениями. В плацебо-контролируемом РКИ МЕМО (318 пациентов 40–90 лет; 14 дней внутривенно, затем 60 дней внутрь) прирост по MoCA к 75-му дню в группе препарата был в среднем на 2,05 балла больше, чем в группе плацебо [26]. Метаанализ 10 проспективных исследований (482 пациента получали препарат, 455 — только базисную терапию или плацебо) дал сходную оценку: 2,06 балла по MoCA (95 % ДИ 0,98–3,14) [14]. К этому результату есть серьёзные оговорки. Неоднородность между исследованиями была очень высокой (I² ≈ 96 %). Плацебо-контроль был только в МЕМО, в остальных исследованиях группа сравнения получала одну базисную терапию, и эффект ожиданий исключить нельзя. В выборку вошли и работы у пациентов после инсульта и с постковидным синдромом. Оценка риска систематической ошибки в публикации не описана, а сама работа подготовлена при поддержке производителя. Кроме того, прибавка около 2 баллов по MoCA за 2–3 месяца ничего не говорит о профилактике деменции или сохранении самостоятельности в долгосрочной перспективе. КР № 617_5 также отмечают, что результаты положительного РКИ ограниченно применимы к пациентам старшего возраста [14, 22].

При ишемическом инсульте более ранний систематический обзор объединил лишь два РКИ и девять нерандомизированных неослеплённых когортных исследований, неоднородных по дизайну [15]. Наиболее весомые данные получены в двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ MIR (2025 год, 304 пациента). При добавлении препарата к стандартной терапии в остром и раннем восстановительном периодах улучшались показатели по шкалам mRS и NIHSS. Нежелательные реакции, по данным аннотации, регистрировались с одинаковой частотой в обеих группах (23 %). Однако эти шкалы оценивают неврологический дефицит и функциональную независимость, а не когнитивные функции, поэтому переносить результат на деменцию, ЧМТ или субъективные жалобы нельзя [16].

Что говорят Российские клинические рекомендации?

Место ноотропов в отечественной практике определяют два документа: клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (КР № 617_5, 2024) и «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» (КР № 814_1, 2024) [22, 23]. Они относятся к разным клиническим ситуациям, поэтому рекомендацию для острого периода инсульта нельзя автоматически переносить на субъективные жалобы или деменцию.

Рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» при лёгкой и умеренной деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера, предлагают добавлять холина альфосцерат к базисной терапии деменции для уменьшения когнитивных симптомов (УУР C, УДД 2). Основой лечения многих форм деменции документ называет ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин. В разделе об адъювантной терапии прямо указано, что доказательная база большинства дополнительных средств недостаточна и есть риск полипрагмазии [22]. Для сосудистых когнитивных расстройств рекомендации отмечают три ограничения: долгосрочная польза пирацетама не определена, данные о цитиколине неоднородны, а положительное РКИ этилметилгидроксипиридина сукцината ограниченно применимо к пациентам старшего возраста [22].

Рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» предусматривают при ишемическом инсульте следующие назначения:

• цитиколин — для улучшения функционального исхода (УУР A, УДД 1);
• холина альфосцерат (УУР C, УДД 3);
• полипептиды коры головного мозга скота — при нетяжёлом инсульте в каротидном бассейне (УУР C, УДД 4);
• этилметилгидроксипиридина сукцинат — пациентам, которым не проводился тромболизис (УУР C, УДД 2).

Комментарий к рекомендации похолина альфосцерату опирается на одно нерандомизированное исследование с историческим контролем [23].

Ноотропы при когнитивных нарушениях, деменции и после инсульта

Субъективные жалобы. Прежде чем выбирать лекарственный препарат, нужно выяснить, есть ли объективный когнитивный дефицит и страдает ли самостоятельность в повседневной жизни. Эффект, полученный на тестах у пациентов с установленным заболеванием, нельзя переносить на человека с жалобами без диагноза. При подозрении на деменцию NICE рекомендует собрать анамнез, оценить, как симптомы влияют на повседневную жизнь, провести осмотр, когнитивное тестирование и обследование на обратимые причины [20].

Умеренные когнитивные нарушения. Прибавка баллов по MMSE или MoCA сама по себе не доказывает снижения риска деменции. Положительные результаты по холина альфосцерату и этилметилгидроксипиридина сукцинату получены в небольших или методологически уязвимых исследованиях. В одном случае это 36 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, в другом — метаанализ с очень высокой неоднородностью, где плацебо-контроль был только в одном РКИ. Эти исследования различаются по составу участников, группе сравнения и дизайну, поэтому складывать их результаты в общую эффективность ноотропов нельзя [3, 14, 26].

Деменция. При болезни Альцгеймера руководство NICE NG97 предусматривает ингибиторы ацетилхолинэстеразы при лёгкой и умеренной деменции и мемантин при умеренной и тяжёлой. Кроме того, при лёгкой и умеренной деменции NICE рекомендует групповую когнитивную стимуляцию [20]. Российские КР «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» также относят ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин к базисной терапии многих форм деменции. Отдельно они рекомендуют добавлять к ней холина альфосцерат при лёгкой и умеренной деменции вследствие болезни Альцгеймера [22]. Эти документы действуют в разных системах здравоохранения и различаются по набору рекомендуемых средств. Положительные данные о холина альфосцерате, цитиколине или «Церебролизине» получены в исследованиях невысокого качества и не должны подменять лечение, которое определяется диагнозом [2, 6, 9].

После инсульта. Лечение острого инсульта и длительная когнитивная реабилитация — разные задачи. Кокрейновский обзор по цитиколину при остром ишемическом инсульте не нашёл убедительной пользы в отношении смертности и зависимости. КР «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака», напротив, рекомендуют его для улучшения функционального исхода [8, 23]. Похожая ситуация с пептидными препаратами. КР допускают применение полипептидов коры головного мозга скота при нетяжёлом инсульте, а Кокрейновский обзор по «Церебролизину» и сходным пептидным смесям не показал снижения смертности и указал на возможный рост несмертельных серьёзных нежелательных реакций [23, 24]. По этилметилгидроксипиридина сукцинату РКИ MIR сообщает об уменьшении неврологического дефицита и улучшении функционального исхода, н...