Клиническая задача. Аритмия, вызванная физической нагрузкой, стрессом и недосыпом

Жалобы и анамнез

Женщина, 38 лет, обратилась в кардиологическую клинику с жалобами на периодически повторяющиеся перебои в работе сердца, продолжающиеся в течение месяца. Она описывала и эпизоды учащенного сердцебиения, и, наоборот, ощущения замирания, сопровождающиеся легким чувством стеснения в груди. Симптомы обычно возникали в периоды сильного стресса или на фоне недосыпа. Во время приступов женщина продолжала работать, но иногда испытывала трудности с началом какой-либо деятельности. Она отрицала наличие обмороков, предобморочных состояний, одышки и периферических отеков.

В анамнезе пациентки отсутствовали хронические заболевания, ее менструальный цикл был регулярным. Женщина вела малоподвижный образ жизни. Она не курила, не употребляла алкоголь и наркотики. В семейном анамнезе не было случаев сердечно-сосудистых заболеваний или внезапной сердечной смерти.

Данные физикального осмотра

При физикальном осмотре: температура тела была в норме, АД 118/76 мм рт. ст., ЧСС 72 уд./мин. Пациентка была в сознании, правильно ориентирована в пространстве и времени, признаков дыхательной недостаточности не наблюдалось. При аускультации сердца: регулярный ритм без дополнительных шумов, щелчков. Венозное давление в яремной вене было в норме, периферических отеков не было. При физикальном осмотре дыхательной системы, живота и нервной системы отклонений не было.

Результаты обследований

ЭКГ покоя: смотрите рисунок 1.

Рис. 1. ЭКГ покоя (12 отведений)

Пациентке был проведен ступенчатый нагрузочный тест по протоколу Брюса. Женщина выполняла упражнения в течение 6 минут и 49 секунд (10,2 МЕТ) до достижения пиковой ЧСС 156 уд./мин., что соответствовало 85% от прогнозируемой максимальной ЧСС для данного возраста. Наблюдавшиеся на ранних стадиях нагрузки отдельные изолированные желудочковые экстрасистолы переросли в частые ЖЭС по типу бигеминии на пике теста (рис. 2); аритмии сохранялись в фазе восстановления и постепенно исчезали по мере возвращения ЧСС к уровню покоя. В течение всего исследования у пациентки не наблюдалось значимых отклонений сегмента ST от изолинии. При аускультации сердца сразу после нагрузки выслушивался высокочастотный средне-поздний систолический щелчок в области верхушки сердца, отсутствовавший при обследовании в состоянии покоя.

Рис. 2. ЭКГ на пике нагрузки во время стресс-теста

Учитывая вызванную физической нагрузкой желудочковую аритмию и выслушивающийся систолический щелчок, пациентке была выполнена трансторакальная Эхо-КГ для оценки структуры и функции сердца. Визуализация выявила следующее: смотрите видео 1 и 2, а также рисунок 3.

Видео 1. Эхо-КГ пациентки

Видео 2. Эхо-КГ пациентки

Рис. 3. Эхо-КГ пациентки

Пациентке было проведено 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ: за период мониторинга было зарегистрировано 785 мультифокальных желудочковых экстрасистол, при этом не было выявлено ни одного эпизода устойчивой желудочковой тахикардии или предсердных аритмий.

Коронароангиография выявила нормальную анатомическую конфигурацию коронарных артерий без значительного стеноза просвета или аномального происхождения сосудов.

Лабораторные исследования, включая определение уровня тропонина I в сыворотке крови, N-концевого натриуретического пептида (NT-proBNP), общий анализ крови и комплексный биохимический анализ крови, показали, что все значения находятся в пределах нормальных референсных значений.

---

Вопросы к задаче:

1. Опишите изменения, которые вы видите на Эхо-КГ пациентки.

2. Предположите диагноз.

3. Какое лечение вы бы назначили.

---

ОТВЕТ