Ответ на клиническую задачу. Последствие острой алкогольной интоксикации

УСЛОВИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧИ

Шритик Девкота, Сугат Адхикари, Манбир Сингх, Самикша Ламичхане, Дипендра Адхикари, Бишал Коирала, Харша Бхола

УЗИ органов брюшной полости: баллон катетера Фолея был расположен вне мочевого пузыря, что дало основание подозревать разрыв мочевого пузыря.

Рис 1. УЗИ мочевого пузыря: баллон катетера Фолея (белая стрелка) расположен вне мочевого пузыря (белый круг)

Для уточнения диагноза пациенту была выполнена МСКТ. На снимке подтвердилось расположение баллона катетера вне мочевого пузыря, а внутрибрюшинные и внутрипузырные гематомы указывали на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Рис 2. Аксиальные (A, B), сагиттальные (C), коронарные реконструированные (D) и коронарные косые реконструированные (E) изображения КТ без контрастирования, показывающие гематому мочевого пузыря (белые круги) с баллоном катетера (белые стрелки), лежащем вне мочевого пузыря. Кончик катетера проходит через купол и окружающую внутрибрюшинную гематому (изогнутые стрелки)

На основании клинической картины и результатов обследования пациенту был установлен диагноз спонтанного разрыва мочевого пузыря, вызванного острой алкогольной интоксикацией.

Лечение

Пациенту начали инфузионную терапию и введение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики сепсиса. Учитывая внутрибрюшинный разрыв и связанный с ним риск осложнений, таких как перитонит и формирование абсцесса, мужчине было показано экстренное хирургическое вмешательство.

Диагностическая лапаротомия подтвердила диагноз спонтанного разрыва мочевого пузыря. В ходе операции в брюшной полости была выявлена жидкость с кровью. В области купола мочевого пузыря был виден дефект длиной около 4 см, а также внутрипузырная гематома. Последняя была удалена, а разрыв стенки мочевого пузыря ушит двуслойным швом с помощью нитей Vicryl 3-0. Операция прошла без осложнений.

Рис 3. Интраоперационные фото (A, B): виден дефект купола мочевого пузыря, а также часть катетера Фолея (белые стрелки) за пределами мочевого пузыря

После операции у пациента постепенно улучшалось и самочувствие, и лабораторные показатели. Мужчина был выписан через неделю. Ему было рекомендовано обратиться за помощью по поводу злоупотребления алкоголем.

Обсуждение

Разрыв мочевого пузыря может произойти в результате травмы или даже спонтанно. В последнее время участились случаи спонтанного разрыва мочевого пузыря, особенно на фоне злоупотребления алкоголем. Такие случаи классифицируют как идиопатический разрыв. Травматический разрыв (96% случаев) — редкое явление, встречающееся примерно у одного человека из 126 000. Разрыв может быть внебрюшинным (~60-65% случаев) и внутрибрюшинным (25% случаев).        

Несмотря на редкую встречаемость, спонтанный разрыв мочевого пузыря имеет высокий уровень смертности из-за несвоевременной диагностики. Его часто упускают из виду в связи с обилием причин острой боли в животе, особенно при отсутствии травмы в анамнезе. Bastable и соавт. еще в 1959 году опубликовали серию случаев разрыва мочевого пузыря на фоне алкогольной интоксикации, при этом смертность составила 50%. Festini и соавт. сообщили о смертности в 12% случаев при спонтанных внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря, произошедших в период злоупотребления алкоголем. Пациенты с алкогольной зависимостью представляют собой диагностические и терапевтические трудности из-за пробелов в анамнезе заболевания и неопределенности симптомов, которые в итоге могут прогрессировать и сопровождаться высоким риском летального исхода.

Спонтанный разрыв мочевого пузыря также может быть вызван злокачественными заболеваниями, обструкцией мочевого пузыря, нейрогенным мочевым пузырем, злоупотреблением психоактивными веществами, облучением органов малого таза и снижением тонуса мускулатуры стенки мочевого пузыря, единичные случаи связаны с алкогольной интоксикацией. Внутрибрюшинные разрывы часто возникают в области купола мочевого пузыря. Изначально симптомы могут быть минимальными и неочевидными, что часто приводит к запоздалой диагностике. Поэтому для диагностики спонтанного разрыва мочевого пузыря требуется высокий уровень клинической настороженности. Ранняя диагностика нетравматического разрыва имеет решающее значение для прогноза. Пациенты с внебрюшинным разрывом обычно испытывают боль в животе, вздутие, затрудненное мочеиспускание и лихорадку. Напротив, внутрибрюшинный разрыв проявляется макрогематурией, болью в животе и затрудненным мочеиспусканием. Внутрибрюшинный разрыв, который часто приводит к асциту и абдоминальным инфекциям, проявляется более серьезными симптомами, чем внебрюшинный. По мере прогрессирования заболевания могут возникать атипичные симптомы, поэтому важен подробный анамнез для диагностики, особенно при употреблении накануне большого количества алкоголя, ненормальной поведенческой реакции и задержке мочи.

Разрыв мочевого пузыря может привести к осложнениям: внутрибрюшным и тазовым абсцессам, сепсису и метаболическим нарушениям. Перитонеальная реабсорбция большой концентрации мочевины и креатинина может имитировать острую почечную недостаточность. Реабсорбция вытекшей мочи в брюшную полость приводит к электролитному дисбалансу: гиперкалиемии, гипернатриемии, уремии или ацидозу. Гиперкалиемия также может привести к патологическим изменениям на ЭКГ.

УЗИ — ценный метод для первичной оценки состояния пациента с неспецифическими жалобами со стороны органов брюшной полости и таза. Оно помогает выявить нарушение целостности стенки мочевого пузыря. Комбинированная КТ органов брюшной полости и таза — предпочтительный метод диагностики при неспецифических жалобах. КТ без в/в контрастирования при повреждениях мочевого пузыря имеет точность всего 60,6%, а ретроградная цистография — 95,9%. Лапаротомия является золотым стандартом диагностики, при этом большинство случаев разрыва выявляются только интраоперационно. Предоперационная КТ-цистография рекомендуется при подозрении на разрыв мочевого пузыря, позволяя одновременно оценить несколько органов брюшной полости.                       

Несмотря на отсутствие конкретных рекомендаций по лечению спонтанного разрыва мочевого пузыря, Европейская ассоциация урологов и Американская урологическая ассоциация сходятся во мнении, что внутрибрюшинные повреждения требуют хирургического вмешательства. При неосложненных внебрюшинных разрывах мочевого пузыря можно обойтись консервативной терапией. Однако хирургическое вмешательство рекомендуется при осложненных внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря и всех внутрибрюшинных разрывах. Обычно выполняется открытая или лапароскопическая цисторафия. При открытой делается разрез в нижней части живота для прямого доступа к мочевому пузырю, где разрыв тщательно ушивается в несколько слоев. Лапароскопическая цисторафия — это малоинвазивный метод, подразумевающий небольшие разрезы с помощью лапароскопа и специализированных инструментов для восстановления дефекта. После операции пациенты получают обезболивающие, антибиотики, им также вводится мочевой катетер для дренирования мочевого пузыря. Выбор между открытым и лапароскопическим методами зависит от размера дефекта, анамнеза пациента и опыта хирурга.

Заключение

Клинический случай подчеркивает редкость и сложность диагностики спонтанного разрыва мочевого пузыря, особенно у пациентов с алкогольной зависимостью. Несмотря на низкую распространенность, высокий уровень смертности подчеркивает важность ранней диагностики и надлежащего лечения. Разнообразные и неспецифические проявления разрыва представляют значительные диагностические трудности, часто приводя к ошибочному диагнозу. Чтобы этого избежать, необходим всесторонний сбор анамнеза. Дообследование и конкретные рекомендации по лечению спонтанного разрыва мочевого пузыря значительно улучшают прогноз для пациента.