17 октября 2024 в 12:34

Зоя Рубцова

84455

Ответ на клиническую задачу. Трудности дифференциальной диагностики очаговых поражений печени

Учитывая опасения по поводу злокачественной природы очаговых изменений печени, выявленных на МРТ, пациентке были выполнены эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия с целью поиска первичной опухоли. К счастью, новообразований выявлено не было, а биопсия печени помогла определиться с диагнозом.

Ответ на клиническую задачу. Трудности дифференциальной диагностики очаговых поражений печени


УСЛОВИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧИ


Ричард Митчелл, Дженанью Бедани, Джошуа Арон

Магнитно-резонансная томография печени: на Т2-ВИ были выявлены множественные образования и кисты в обеих долях печени, самая большая из которых имела размеры 9,5×6,9×9,2 см.

Рисунок 1. Первичная МРТ. A. МРТ с в/в контрастированием: множественные изменения в правой доле печени с неоднородностью сигнала в режиме T2 и гиперваскулярным усилением в артериальную фазу. B. МРТ без контраста, показывающая изменения в правой доле печени

Учитывая опасения, что эти изменения могут быть метастазами, пациентке были выполнены эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия с целью поиска первичной опухоли. По результатам обследований была выявлена небольшая эритема слизистой оболочки препилорического отдела желудка, в кишечнике патологические изменения отсутствовали. 

Пациентке была проведена биопсия печени. При гистопатологическом исследовании биоптата была выявлена следующая картина.

Рисунок 2. Большие интрапаренхиматозные образования, заполненные кровью, которые окружены гепатоцитами (окраска гематоксилин-эозином; х100). Зеленая стрелка указывает на гепатоциты

Рисунок 3. Заполненные кровью образования без выстилающих клеток — зеленая стрелка (иммуноокрашивание CD31; ×100)

Пациентке был установлен пелиозный гепатит.

Пациентке было рекомендовано отменить оральные контрацептивы и занятия контактными видами спорта. Она продолжала наблюдаться в клинике, заболевание продолжало протекать бессимптомно. Причиной пелиозного гепатита, вероятно, стали оральные контрацептивы, поскольку контрольная визуализация через год после прекращения их приема показала значительное уменьшение очаговых образований печени (рис. 4).

Рисунок 4. МРТ через год после постановки диагноза. А. На МРТ печени с в/в контрастированием виден регресс очаговых изменений правой доли. B. На МРТ без контрастирования также виден регресс очаговых изменений правой доли

Обсуждение

Пелиозный гепатит следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза при выявлении у молодой пациентки множественных очаговых изменений печени. При выявлении таких поражений также важно исключить у пациента гемангиомы, фокальную нодулярную гиперплазию, аденому, гепатоцеллюлярную карциному, абсцесс печени и метастазы опухоли.

В 1916 году Шоленланк впервые ввел термин peliosis hepatis для описания макроскопической картины синевато-красновато-черных круглых пятен, беспорядочно разбросанных по паренхиме печени. Гистологически выделяют две формы пелиоза: 

  • паренхиматозную, для которой характерны образования разных размеров. При их микроскопии обнаруживается, что они не выстланы ни синусоидальными клетками, ни фиброзной тканью;
  • флебэктатическую, при которой правильные сферические полости выстланы эндотелиальными или фиброзными клетками.

Точный патогенез пелиозного гепатита неизвестен. Известные гипотезы предполагают наличие пускового фактора, например, повреждение эндотелиальных клеток синусоидов, обструкция оттока крови на уровне синусоидных капилляров или гепатоцеллюлярный некроз. Пелиозный гепатит также был связан с такими инфекциями, как Bartonella (так называемый бациллярный пелиоз), ВИЧ и туберкулез. К сопутствующим злокачественным новообразованиям относят лимфому, гистиоцитоз, аденокарциному толстой кишки, почечно-клеточную карциному и аденокарциному простаты. Также с развитием пелиозного гепатита связывают прием некоторых лекарств: анаболических стероидов, азатиоприна/6-меркаптопурина и оральных контрацептивов. Реципиенты почечного трансплантата также подвергаются риску развития вторичного пелиозного гепатита на фоне иммуносупрессии. Вероятным провокатором заболевания у описанной пациентки стал прием оральных контрацептивов, что подтверждается оценкой по шкале вероятности нежелательных лекарственных явлений Наранжо (7 баллов).

Пациенты с пелиозным гепатитом могут испытывать неспецифическую боль в животе, как в описанном случае. Клинические проявления могут варьироваться от отсутствия симптомов до серьезных осложнений, включая печеночную недостаточность, портальную гипертензию, холестаз и внутрибрюшинное кровотечение при разрыве печени. Разрыв, вероятно, происходит спонтанно и чаще связан с приемом анаболических стероидов. Также сообщалось о разрыве печени во втором триместре беременности.

Пелиозный гепатит чаще всего характеризуется гиперинтенсивными очагами на МРТ в режиме T2. В ретроспективном исследовании, проведенном Calisil и коллегами, гиперинтенсивные очаги были гомогенными в 58% случаев, а в 42% — гетерогенными. Пелиозный гепатит характеризуется более отчетливым контрастированием очагов в паренхиматозной фазе, которое сохраняется и во время портальной венозной фазы. Аналогичным образом, на МРТ представленной пациентки были выявлены гетерогенные гиперинтенсивные очаги в режиме T2-ВИ, а также накопление контраста в артериальную фазу с медленным «вымыванием» парамагнетика.

Визуализация может быть полезна в диагностике, но недостаточна для постановки окончательного диагноза, поскольку результаты могут соответствовать и другим очаговым изменениям печени. Калистри и коллеги сообщают, что МРТ позволила заподозрить пелиозный гепатит только у 17% пациентов. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени. Гистопатологическая картина печени у описанной пациентки показала крупные, интрапаренхиматозные, заполненные кровью очаги, окруженные гепатоцитами.      Окончательный диагноз РН устанавливается с помощью биопсии печени.

При первоначальном обследовании пелиозный гепатит не рассматривался в качестве диагноза и был выявлен только после биопсии. Лучшее понимание рентгенологических различий метастазов печени, гепатоцеллюлярной карциномы и пелиозного гепатита, возможно, позволило бы с большей уверенностью охарактеризовать поражение как доброкачественное. Метастазы и гепатоцеллюлярная карцинома характеризуются быстрым вымыванием контраста, в то время как для пелиозного гепатита характерно более замедленное. Опытный рентгенолог поможет лучше охарактеризовать очаговые изменения печени. В описанном случае консультация рентгенолога по поводу снимков пациентки, вероятно, помогла бы избежать проведения эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии.

Лечение пелиозного гепатита зависит от его причины. Прекращение приема вызвавших заболевание препаратов может вызвать регресс клинической и рентгенологической картины и даже полное разрешение. Пациенткам, принимающим оральные контрацептивы, необходимо рекомендовать альтернативные негормональные методы контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Женщин важно информировать о вероятности разрыва печени и опасного кровотечения в случае продолжения приема КОК. Хотя частота осложнений пелиозного гепатита при беременности изучена недостаточно, женщин детородного возраста следует проконсультировать о возможности разрыва печени и во время беременности. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих связь разрыва печени с контактными видами спорта или тяжелой атлетикой, пациентам лучше рекомендовать от них воздержаться. В случаях спонтанного разрыва может потребоваться частичная гепатэктомия или эмболизация печеночной артерии. 

Специальных рекомендаций по активному наблюдению за бессимптомными пациентами не разработано. Однако рекомендуется ежегодно проводить УЗИ для оценки динамики количества, структуры и размеров очагов. Более частое наблюдение может потребоваться при больших поражениях, которые сопряжены с высоким риском разрыва.

Чтобы прокомментировать публикацию, необходимо зарегистрироваться.

Регистрация
«Нельзя налить из пустой чашки». Почему врачам так сложно на время отпуска забыть о работе и как это сделать? Опрос

14 мая 2025 в 08:40

97889

«Нельзя налить из пустой чашки». Почему врачам так сложно на время отпуска забыть о работе и как это сделать? Опрос

По данным исследования 2024 года, 70% врачей работают в свой отпуск. Около трети специалистов тратят не менее 30 минут в день отдыха на рабочие переписки. Отпуск врача можно назвать «фиктивным». И это для тех, кто в принципе его берет.

В грудь, плечо или голову. Наглядная подборка тупых травм и методов их визуализации

07 мая 2025 в 08:40

91053

В грудь, плечо или голову. Наглядная подборка тупых травм и методов их визуализации

Тупые травмы – одна из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью, которая может привести к серьезным последствиям, вплоть до повреждений внутренних органов. В этой статье представлена подборка 17 тупых травм различных областей тела, которые врач может встретить в своей практике, а также наиболее распространенные методы их визуализации.

Новые КР 2025. Подборка документов, которые одобрил Минздрав за последнюю неделю

16 мая 2025 в 12:20

29178

Новые КР 2025. Подборка документов, которые одобрил Минздрав за последнюю неделю

В комментариях можно обсудить новые КР с коллегами. С января 2025 года применение клинических рекомендаций в работе стало обязательным. Для просмотра КР – кликните по названию.

В России 45% врачей сталкиваются с харассментом на рабочем месте. Результаты опроса

30 апреля 2025 в 08:40

128603

В России 45% врачей сталкиваются с харассментом на рабочем месте. Результаты опроса

Мы подняли тему, о которой в России не принято говорить –домогательства на рабочем месте врача. Исследований и опросов в нашей стране на эту тему ничтожно мало. Результаты опроса на сайте тревожат: почти половина российских врачей лично хотя бы раз сталкивались с харассментом. Причем 27% – женщины. 

Препараты для снижения веса предвещают новую эру профилактики рака

14 мая 2025 в 12:00

59677

Препараты для снижения веса предвещают новую эру профилактики рака

Исследование 6400 пациентов показало, что агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 обладают мощным противораковым эффектом, который «выходит за рамки» пользы от снижения веса. Эти препараты могут снизить риск развития рака на 41%.

Клиническая задача. Кратковременная утрата сознания у пожилого мужчины

05 мая 2025 в 12:20

89424

Клиническая задача. Кратковременная утрата сознания у пожилого мужчины

Мужчина, 78 лет, обратился в клинику в связи со случившимся 15 дней назад эпизодом головокружения с утратой сознания и постурального тонуса. Приступ сопровождался клоническими судорогами во всех конечностях, закатыванием глаз и продолжался около минуты, столько же длилась постиктальная сонливость. Как думаете, в чем причина обморока у пациента?

Мужчина с болью в животе. Клинический случай из NEJM

вчера в 12:00

21467

Мужчина с болью в животе. Клинический случай из NEJM

Мужчина, 68 лет поступил в отделение неотложной помощи с двухдневной историей сильных болей в животе. При физикальном осмотре были отмечены гипоактивные кишечные шумы, боль при пальпации и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в области всего живота.

Герметик, провод, иглы, фасоль: необычные инородные тела в уретре у мужчин. Подборка клинических случаев

15 мая 2025 в 08:40

79617

Герметик, провод, иглы, фасоль: необычные инородные тела в уретре у мужчин. Подборка клинических случаев

Инородные тела уретры — распространенная проблема, которая может привести к развитию инфекции мочевыводящих путей и нарушениям мочеиспускания. Подавляющее большинство случаев нахождения инородных тел в уретре связаны с необычными сексуальными желаниями, психологическими проблемами или употреблением алкоголя.

«Спокойной ночи, малыши». Оптимизация здоровья детей с помощью сказок на ночь

06 января 2025 в 11:00

0

«Спокойной ночи, малыши». Оптимизация здоровья детей с помощью сказок на ночь

Чтение сказок – это ритуал, который может улучшить качество сна у детей. Традиционные сказки и классическая литература содержат информацию о важности сна и проблемах со сном, что облегчает обсуждение здорового сна с родителями, врачами и педагогами. Публикация из Рождественского выпуска BMJ.

Вы успешно подписаны на рассылку.

Проверьте свою электронную почту.

Нужна помощь?