Ошибки при проведении скрининга злокачественных новообразований у пациентов с ВЗК и как их избежать. Перевод руководства

Ошибка 1. Отсроченное проведение скрининговой или контрольной колоноскопии

Ошибка 1

Одним из наиболее серьёзных осложнений у пациентов как с язвенным колитом (ЯК), так и с болезнью Крона (БК), является развитие колоректального рака (КРР). Обширный колит, особенно при хроническом течении, ассоциирован с повышенным риском дисплазии слизистой оболочки толстой кишки, что выступает ключевым фактором риска развития КРР.

Повышенная вероятность возникновения колоректальной неоплазии отмечается как у пациентов с ЯК, так и у пациентов с БК при поражении толстой кишки. Все пациенты должны находиться под активным наблюдением специалистов. Важно отметить, что КРР редко диагностируется в первые 8 лет от начала заболевания.

В связи с этим, согласно современным рекомендациям:

• активное наблюдение с проведением колоноскопии следует начинать через 8–10 лет после появления первых клинических симптомов и установления диагноза ВЗК у пациентов с обширным поражением кишечника;
• у пациентов с левосторонним ЯК или проктитом скрининг рекомендуется начинать не ранее чем через 15 лет от момента установления диагноза.

Такой подход позволяет своевременно выявлять предраковые изменения и минимизировать риск развития КРР у пациентов с ВЗК.

Ошибка 2. Проведение скрининговой или контрольной колоноскопии без правильной подготовки

Ошибка 2

Высококачественная эндоскопия, выполняемая опытными специалистами, особенно после тщательной подготовки кишечника, играет ключевую роль в точной оценке состояния толстой кишки и своевременном выявлении диспластических изменений.

Согласно последним клиническим наблюдениям, специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением ВЗК, значительно чаще применяют рекомендованную методику хромоэндоскопии с использованием контрастного вещества по сравнению с другими эндоскопистами.

Установлено, что обследования, проводимые менее опытными специалистами, особенно при наличии диспластических поражений неполиповидной формы без признаков инвазивного рака, сопряжены с повышенным риском:

• пропуска патологических изменений;
• невозможности выполнения полной резекции поражённого участка единым блоком.

В связи с этим адекватное выявление дисплазии, её точная классификация и последующая систематизация полученных данных имеют первостепенное значение для оптимизации тактики ведения пациента и обеспечения своевременного начала необходимого лечения.

Необходимо подчеркнуть, что отсутствие активного воспаления и обеспечение достаточного времени для выведения колоноскопа (не менее 6 минут) имеют решающее значение для выявления видимых диспластических поражений.

Согласно ретроспективному исследованию Макмиллана и соавторов, было установлено, что продолжительность выведения колоноскопа ≥15 минут достоверно ассоциирована с более высокими показателями выявления видимой дисплазии. Полученные данные позволяют предположить, что увеличение времени выведения эндоскопа способствует более детальному осмотру слизистой оболочки и, как следствие, улучшению выявляемости патологических изменений.

Качественная подготовка кишечника является критически важным условием для обеспечения точности эндоскопической оценки состояния толстой кишки. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), она должна проводиться с использованием полиэтиленгликоля.

Несмотря на то, что у некоторых пациентов подготовка кишечника может спровоцировать обострение основного заболевания, необходимо стремиться к достижению оптимальной подготовки. Это обусловлено тем, что только при адекватном очищении кишечника возможно:

• получить чёткое представление о состоянии слизистой оболочки;
• своевременно выявить патологические изменения;
• провести полноценную оценку эффективности лечебных мероприятий;
• минимизировать риск ложноотрицательных результатов исследования.

Поэтому выбор метода подготовки кишечника и его выполнение должны строго соответствовать установленным стандартам ESGE, обеспечивая максимальную информативность эндоскопического исследования.

Ошибка 3. Небрежное проведение скрининговой или контрольной колоноскопии 

Ошибка 3

При ведении пациентов с левосторонним колитом необходимо проводить полную скрининговую колоноскопию, а не ограничиваться частичной. Крайне важно, чтобы в период ремиссии пациенты проходили комплексное эндоскопическое обследование, включающее:

• хромоэндоскопию с контрастным веществом;
• виртуальную электронную хромоэндоскопию;
• эндоскопию высокой чёткости в белом свете.

С другой стороны, неоплазия может манифестировать симптомами, которые часто ассоциируются с обострением заболевания, такими как:

• изменения характера стула;
• наличие крови в каловых массах;
• развитие анемии.

Особенно следует рассматривать вероятность наличия неоплазии как альтернативный диагноз у пациентов с активной фазой заболевания. В таких случаях необходимо незамедлительно проводить комплексное обследование толстой кишки для исключения опухолевых поражений.

Основные аспекты, обеспечивающие качество эндоскопического исследования, представлены на рисунке 1. Это позволяет максимально точно оценить состояние слизистой оболочки и своевременно выявить патологические изменения.

Рисунок 1. Как избежать ошибок при контрольной колоноскопии при ВЗК

Ошибка 4. Планирование следующей скрининговой колоноскопии без учета факторов высокого риска

Ошибка 4

Игнорирование факторов риска, ассоциированных с повышенной заболеваемостью КРР при анализе анамнеза пациентов с ВЗК, может привести к упущению важных клинических данных и формированию неадекватных стратегий скрининга. К числу ключевых факторов риска, которые необходимо учитывать, относят:

• КРР у родственников первой степени родства в возрасте до 50 лет;
• присутствие стриктур или диспластических изменений в толстой кишке;
• первичный склерозирующий холангит (ПСХ);
• распространённый колит с тяжёлым или рефрактерным воспалением;
• состояние после трансплантации печени у пациентов с ВЗК.

Пациенты, имеющие факторы высокого риска, должны проходить скрининговую колоноскопию ежегодно. Для пациентов с промежуточными факторами риска, включающими обширный колит и наличие КРР у родственников первой степени родства старше 50 лет, рекомендуется проведение колоноскопии каждые 2–3 года. Пациенты с ВЗК, не имеющие вышеуказанных факторов риска, должны подвергаться колоноскопическому обследованию раз в 4–5 лет (рисунок 2). Такой дифференцированный подход к скринингу позволяет оптимизировать частоту обследований в зависимости от уровня риска развития колоректального рака и обеспечивает своевременную диагностику патологических изменений.

Рисунок 2. Принятие решений при эндоскопическом скрининге и наблюдении за колоректальным раком при ВЗК

Описание поражений толстой кишки должно осуществляться с использованием унифицированной системы пяти S:

• локализация;
• размер;
• форма;
• характер поверхности;
• особенности окружения.

Такой подход способствует стандартизации эндоскопического заключения и патоморфологической оценки. Кроме того, эндоскопическое лечение поражений должно проводиться исключительно в специализированных медицинских центрах, где работают опытные специалисты. При этом необходимо выполнение полной резекции единым блоком, что позволяет гарантировать радикальность удаления патологических очагов (см. также «Ошибка 2»). 

Ошибка 5. Игнорирование повторной оценки симптомов анальных заболеваний, особенно при болезни Крона

Ошибка 5

Хотя аденокарциномы, развивающиеся из перианальных свищей и неоплазий у пациентов с ЯК, имеющих илеоанальный резервуарный анастомоз (IPAA), встречаются редко, их необходимо всегда учитывать при проведении скрининга на злокачественные новообразования. Частота развития свищевых форм рака, ассоциированных с БК, составляет приблизительно 0,2 случая на 1000 пациентов.

Злокачественные новообразования, связанные со свищами, как правило, формируются спустя примерно 25 лет после установления диагноза БК и через приблизительно 10 лет после выявления свища. Однако в некоторых случаях малигнизация может происходить и на более ранних стадиях заболевания.

Диагностика рака, ассоциированного с перианальными свищами, представляет собой серьёзную клиническую задачу ввиду неспецифичности его симптоматики. У пациентов с БК любое изменение клинической картины должно служить обязательным показанием для проведения скринингового обследования.

Предпочтительным методом диагностики является комплексное обследование, включающее осмотр под анестезией и, при необходимости, взятие соскоба из свищевого хода. Для углублённого обследования пациентов с перианальной свищевой болезнью целесообразно применение дополнительных визуализирующих методик:

• магнитно-резонансной томографии органов малого таза;
• эндоскопической ультрасонографии.

Эти методы позволяют повысить информативность обследования и оптимизировать тактику ведения пациентов с высоким риском малигнизации перианальных свищей. В целом, риск развития неоплазии после IPAA считается невысоким. Однако у пациентов с ВЗК, перенёсших IPAA, наличие предоперационной дисплазии или онкологического анамнеза требует особого внимания. Игнорирование ключевых факторов риска развития дисплазии данной области может привести к ошибочной диагностике. К числу значимых факторов риска также относятся:

• ПСХ;
• ретроградный илеит;
• БК.

Проведение паучоскопии (исследование области подвздошно-анального мешка) должно осуществляться опытным эндоскопистом, который обязан детально описать состояние преректумной части подвздошной кишки, тела прямой кишки и ректальной манжеты. При этом необходимо выполнение биопсии из каждой области.

Также следует учитывать, что некоторым пациентам с БК, в частности тем, у кого первоначально был диагностирован ЯК с последующей проктоколэктомией, необходимо ежегодно проводить колоноскопию для своевременного выявления возможных патологических изменений. 

Ошибка 6. Рассматривать колоректальный рак как единственное возможное новообразование при ВЗК

Ошибка 6

Колоректальная дисплазия и выявление КРР представляют собой ключевые аспекты ведения пациентов с ВЗК. Необходимо учитывать, что ВЗК ассоциировано не только с повышенным риском развития колоректальной патологии, но и других онкологических заболеваний. Особого внимания заслуживают пациенты с ЯК и сопутствующим ПСХ, у которых существенно возрастает риск развития холангиокарциномы. ПСХ признан значимым фактором риска гепатобилиарного рака, что подтверждается многочисленными исследованиями.

Скрининг холангиокарциномы у пациентов с ВЗК должен включать:

• регулярное проведение визуализирующих методов обследования;
• определение лабораторных маркеров (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы).

Обследования должны выполняться каждые 6–12 месяцев, особенно у пожилых пациентов мужского пола с выраженным билиарным стенозом, что позволяет своевременно выявлять признаки малигнизации и обеспечивать надлежащий контроль за состоянием пациентов из группы высокого риска. Дополнительно рекомендуется систематический мониторинг уровня онкомаркера CA 19-9.

Дифференциальная диагностика между прогрессирующим ПСХ и ранней холангиокарциномой представляет значительные трудности. Существующие стандартные лабораторные методы и визуализирующие технологии не позволяют достоверно дифференцировать эти два патологических состояния.

Однако при установлении диагноза ПСХ у пациента с ВЗК необходимо незамедлительно планировать проведение колоноскопии. Как уже было отмечено, данное исследование должно выполняться на регулярной основе — ежегодно, поскольку субклинические формы колита могут присутствовать задолго до клинической манифестации заболевания.

Пациенты с целиакией, особенно имеющие поражение тонкой кишки, характеризуются повышенным риском развития не только опухолей органов желудочн...