Клиническая задача. Резистентная к анальгетикам стреляющая боль в кистях и стопах

Жалобы и анамнез

Женщина, 20 лет, была госпитализирована с жалобами на стреляющие боли, отек и покраснение кожи обеих кистей и стоп. Симптомы беспокоили ее около двух недель. Изначально она почувствовала скованность в обеих кистях, а вскоре появились периодические пульсирующие жгучие боли, которые стали беспокоить постоянно. Также наблюдались колебания температуры, цвет тоже менялся: она была то белая, то красная (рис. 1). Симптомы усиливались в тепле, а при погружении рук в холодную воду боль уменьшалась.

Вскоре стреляющие боли от кистей и стоп стали распространяться по конечностям выше и иррадиировать в плечи и спину. Наиболее сильная боль ощущалась в ногах, она возникала спонтанно. Ноги были чувствительны к нагрузкам, что делало невозможным ходьбу. Кожа нижних конечностей была красной и отечной (рис. 2). 

За 5 дней до госпитализации симптомы усилились, у пациентки началась бессонница, она не могла больше работать продавцом в магазине. Врач общей практики рекомендовал женщине принимать прегабалин, напроксен, кодеин и применять пластыри с лидокаином местно. Пациентка нерегулярно выполняла рекомендации, но отметила, что они не приносили существенного улучшения. 

В анамнезе пациентки не было травм и хронических заболеваний. Известно только, что ее сестра недавно переболела мононуклеозом. 

Рис. 1. Руки пациентки при поступлении

Рис. 2. Ноги пациентки при поступлении

Боль была настолько сильной, что не позволяла женщине опираться на ноги, симптоматика усиливалась даже спонтанно, но особенно провоцировалась простыми процедурами — наложением манжеты для измерения АД. Боль нарушала сон и заставляла женщину всю ночь охлаждать руки под струей холодной воды из крана (рис. 3).

Рис. 3. Рука пациентки после погружения в холодную воду

Данные осмотра

При физикальном осмотре: эритема, отек и повышение температуры кожи кистей и стоп, болезненность при прикосновении к ним. Язв на коже пациентки не было, время капиллярного наполнения было в норме.

Неврологический статус: снижение мышечной силы в кистях и стопах до 3 баллов. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей были слегка оживленными, но симметричными. Патологических стопных знаков не было. Наблюдалась гиперестезия кожи кистей и стоп, причем отмечались нарушения не только болевой, но и температурной чувствительности (прикосновение теплого предмета вызывало боль).

Результаты обследований

Первоначальные обследован...