22 апреля 2024 в 10:36

Анна Аллавердыева

144172

Пограничное расстройство личности

Черты личности — это устойчивые паттерны восприятия, отношения к окружающей среде и самому себе. Когда они проявляются в различных социальных ситуациях и вызывают серьезные функциональные нарушения или субъективный дистресс, они представляют собой расстройство личности.

Пограничное расстройство личности

Черты личности — это устойчивые паттерны восприятия, отношения к окружающей среде и самому себе. Когда они проявляются в различных социальных ситуациях и вызывают серьезные функциональные нарушения или субъективный дистресс, они представляют собой расстройство личности. Проявления расстройств личности часто распознаются в подростковом возрасте и сопровождают человека на протяжении всей его взрослой жизни.

Расстройства личности формально не диагностируют у пациентов моложе 18 лет из-за продолжающегося физического и психического развития. Однако если нарушения всеобъемлющие, а все критерии расстройства полностью и устойчиво соблюдаются и не ограничиваются каким-либо отдельным этапом развития, постановка диагноза  пограничного расстройства личности (ПРЛ) у детей и подростков вполне уместна.

Исторически считалось, что ПРЛ находится на границе между психозом и неврозом. Оно характеризуется выраженной нестабильностью аффекта, настроения, трудностями в межличностных отношениях и иногда — в восприятии реальности. Около 20–50% пациентов с ПРЛ сообщают о психотических симптомах. [9]

В 1942 году Дойч описала группу пациентов без чувства идентичности и эмоциональной зрелости. [10] Она создала термин «личности „как будто“», потому что пациенты полностью идентифицировали себя с теми, от кого они зависели, меняя свое самоощущение по мере изменения отношений с ними. В 1975 году Кернберг концептуализировал ПРЛ для описания группы пациентов с особыми примитивными защитными механизмами и патологическими интернализованными объектными отношениями (расщепление и проективная идентификация). [11]

Пограничная патология у детей проявляется сочетанием экстернализующих симптомов (деструктивное поведение), интернализующих симптомов (смены настроения и тревожность) и когнитивных симптомов. Последующие исследования этих детей показывают, что у них есть склонность к развитию широкого спектра расстройств личности без выраженной специфической склонности к ПРЛ. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения этиологии состояния и понимания того, как его облегчить.

История

История

В отличие от пограничного расстройства личности во взрослом возрасте, ПРЛ в детстве не так последовательно и четко классифицировано. В 1940-1950х годах некоторые исследователи относили это расстройство у детей к психозам или шизофрении. [15, 23] Клинические наблюдения включали колебания самовосприятия, примитивные регрессии, нарушения межличностных отношений и сильную тревогу.

Анна Фрейд описывала детей с глубокими уровнями регрессии, сильным отставанием в развитии, снижением либидо по отношению к другому человеку. [24]

В 1982 году Пайн разработал рабочую нозологию пограничных синдромов у детей. [3] Эти клинические подгруппы весьма актуальны и сегодня.

Пациенты с ПРЛ могут иметь нарушения развития, связанные с основными функциями эго или аспектами объектных отношений. Они часто не могут адекватно успокоить себя, демонстрируя чрезмерную эмоциональность и дезадаптивные попытки самоуспокоения. У них также может быть неустойчивое чувство собственного достоинства, которое проявляется в дезадаптивных попытках удовлетворить свои потребности с помощью угроз самоубийства, самоповреждения и гневливого поведения.

Для ПРЛ характерны следующие признаки:

  1. Выраженная нестабильность функционирования, аффекта, настроения, межличностных отношений, а иногда и восприятия реальности;
  2. Пациенты с ПРЛ могут проявлять непреодолимый гнев, находясь в состоянии аффекта;
  3. Психотические симптомы, если они присутствуют, кратковременны, ограничены или сопровождаются адекватной оценкой реальности;
  4. Люди с расстройствами личности часто недовольны своими выраженными и устойчивыми нарушениями социального, профессионального или академического функционирования.

Согласно Руководству по диагностике и статистике ментальных нарушений, 5-е изд., переработанное (DSM-5-TR)[4], диагноз ПРЛ основывается на следующем (см. обзор): распространенный паттерн нестабильности межличностных отношений, самовосприятия и аффектов; выраженная импульсивность, начинающаяся к раннему зрелому возрасту и проявляющаяся в различных контекстах, на что указывает наличие по крайней мере 5 из 9 диагностических критериев.

В небольшом исследовании 18 пациентам с ПРЛ во время решения модифицированной игровой задачи Айовы записывали ЭЭГ. Результаты показали, что пациентам было трудно принимать решения. Это нарушение может быть связано с дисфункциональным использованием информации обратной связи, так как пациенты не научились избегать плохих решений, хотя и знали о негативных последствиях. [25]

Диагностические критерии (DSM-5-TR)

Критерии

Согласно Критериям Руководства по диагностике и статистике ментальных нарушений, 5-е изд., переработанное (DSM-5-TR), [4] ПРЛ диагностируется на основании (1) распространенного паттерна нестабильности межличностных отношений, аффекта, и (2) выраженной импульсивности, начинающихся в раннем зрелом возрасте и присутствующих в различных контекстах, на что указывают, как минимум, 5 из следующих признаков:

  1. Отчаянные попытки избежать реального или воображаемого чувства брошенности, исключая суицидальное и самоповреждающее поведение, описанное в критерии 5;
  2. Модель нестабильных межличностных отношений, проявляющаяся чередованием крайностей идеализации и обесценивания;
  3. Нарушение идентичности. Выраженная постоянная нестабильная самооценка и самовосприятие;
  4. Импульсивность, по крайней мере, в двух сферах, которая потенциально может нанести вред (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными веществами, неосторожное вождение, переедание) [ 5 ] ; сюда не входит суицидальное или самоповреждающее поведение, описанное в критерии 5;
  5. Периодическое суицидальное поведение, жесты или угрозы самоповреждения;
  6. Аффективная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения (например, выраженные эпизоды дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся несколько часов и лишь в редких случаях более нескольких дней);
  7. Хроническое чувство опустошенности;
  8. Неуместный, выраженный гнев или трудности с его контролем;
  9. Преходящие, связанные со стрессом параноидальные мысли или тяжелые диссоциативные симптомы.

Патофизиология

Патофизиология

Некоторые исследования показали, что у пациентов с ПРЛ часто встречаются легкие неврологические нарушения [ 12 ] , а также плохая обучаемость, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и изменения в ЭЭГ-картине. [ 13 ] Взрослые с ПРЛ отличаются повышенной импульсивностью, ригидностью, низким уровнем самоконтроля, что может быть индикатором дисфункции лобных долей.

Патогенез ПРЛ, как и большинства психических расстройств, вероятно, основан на биопсихосоциальной модели, включающей биологические, психологические и социальные факторы.

Этиология

Этиология

Большинство теорий о причинах и патогенезе пограничного расстройства личности включают понятие предрасположенности [14] наряду с психологическими факторами и факторами окружающей среды. Согласно одной из теорий, на нейробиологическое развитие влияет сочетание разрушения ранней привязанности и последующей травмы, приводящей к гиперреактивности системы привязанности. Во время эмоционального возбуждения затрагиваются образы себя и объекта привязанности, и человек начинает использовать примитивные защитные механизмы.

Майкл Стоун предположил, что жестокое обращение в детстве может привести к развитию ПРЛ. Некоторые исследователи предположили наличие конституциональной неспособности переносить стресс. Согласно гипотезе Кернберга, пациенты с ПРЛ конституционально не способны регулировать свои аффекты, что предрасполагает их к психической дезорганизации или ухудшению состояния при неблагоприятных условиях окружающей среды. [11]

Лица с ПРЛ подвержены более высокому риску депрессии, панического расстройства и агорафобии. Исследования обычно показывают, что пациенты с ПРЛ тревожны, зависимы и остро чувствительны к отвержению и утрате; эти наблюдения позволяют предположить, что это состояние может быть конкретно связано с регуляцией привязанности.

Малер предположил, что непредсказуемая и длительная разлука с матерью в процессе развития сепарации-индивидуации (18 и 36 месяцев) делает ребенка более уязвимым к дезорганизации, вызванной разлукой. [15]

Кернберг предположил, что пациенты с ПРЛ интернализуют ранние патологические объектные отношения. [11] Использование примитивных защитных механизмов (которые люди без ПРЛ перерастают в ходе нормального развития) поддерживает эти ранние патологические объектные отношения. Кернберг предположил, что на ранних стадиях развития младенец воспринимает мать двумя противоречивыми способами, а именно:

  • Хорошая мать, которая заботится о ребенке, любит его и остается рядом;
  • Плохая, обделяющая заботой мать, беспочвенно наказывающая и бросающая ребенка.

Эти противоречивые переживания вызывают выраженную тревогу, которая приводит к примитивной психологической защите — расщеплению. При расщеплении человек не способен объединить позитивные и негативные чувства к другому человеку в реалистичное представление о нем и стабильные чувства к нему, способные противостоять обычным жизненным фрустрациям и разочарованиям. В результате человек быстро переключается с очень позитивных на очень негативные чувства к другим.

Несколько исследователей предложили этиологию пограничной личности, которая исходит из перспективы семейных систем. [16] Согласно этой точке зрения, значимые этиологические переменные вытекают из концепции дисфункциональных семей с некорректно сформированными личными границами членов семьи, непредсказуемыми сценариями отношений

Хотя пограничное состояние в детстве не обязательно является предвестником ПРЛ во взрослом возрасте, данные свидетельствуют о том, что оба заболевания имеют поразительно схожие факторы риска, что может указывать на общую этиологию. К таким факторам относят: семейное окружение, характеризующееся травмами, пренебрежением и/или разлукой, подверженность сексуальному и физическому насилию, а также психопатологию родителей, например, злоупотребление психоактивными веществами и антисоциальное расстройство личности.

Теория Линехана и др. гласит, что пограничная патология возникает в результате взаимодействия между биологической эмоциональной уязвимостью и повсеместно инвалидизирующим окружением. [1, 2] Необходимы дополнительные исследования с привлечением психопатологии развития, нейробиологии и теории семейных систем, чтобы объяснить, как, когда и в каких сочетаниях эти различные факторы могут оказывать патологическое влияние на развитие личности.

Эпидемиология

Эпидемиология

Статистика США

Сообщается, что ПРЛ присутствует у 1–2% населения в целом. В исследовании, проведенном Кларкином и др. в 1983 году, примерно 11% амбулаторных психиатрических пациентов и 19% стационарных пациентов соответствовали критериям ПРЛ. [17]

Демографические данные по возрасту, полу и расе

Симптомы ПРЛ обычно проявляются в позднем подростковом возрасте, но диагноз ставят и детям. Пациентам старше 40 лет крайне редко впервые устанавливают диагноз. Заболеваемость снижается после 40 лет, отчасти потому, что расстройства личности часто уменьшаются с возрастом, а отчасти потому, что некоторые люди, страдающие этим расстройством, совершают самоубийство и, таким образом, больше не являются частью населения.

Практически каждое исследование пограничного расстройства личности показало, что этот диагноз чаще встречается у женщин, чем у мужчин; [18] соотношение 4:1. [19] Нет данных, свидетельствующих о связи между расой и диагнозом ПРЛ.

Прогноз

Прогноз

Краткосрочные исследования показывают, что пограничное расстройство личности является хроническим заболеванием, хотя состояние многих пациентов со временем улучшается. В проспективном последующем исследовании 1998 года Линкс и др. сообщили, что почти 50% их бывших пациентов с ПРЛ продолжали соответствовать диагностическим критериям расстройства через 7 лет после начала лечения. [ 20 ]Более того, у этих пациентов были и другие психопатологии личности.

Долгосрочный исход нестабилен. Первоначальный диагноз ПРЛ редко ставится пациентам старше 40 лет. У детей с пограничной патологией, как правило, развивается широкий спектр расстройств личности, и это не всегда ПРЛ. Андрулонис предположил, что у девочек чаще развиваются черты аффективных расстройств, тогда как у мальчиков более выражен эпизодический дисбаланс симптомов ПРЛ и часто характерно злоупотребление психоактивными веществами. [21]

Преждевременная смерть среди пациентов с ПРЛ может быть связана с повышенным риском суицида в этой популяции. 70-75 % пациентов с ПРЛ имеют в анамнезе по крайней мере один преднамеренный акт самоповреждения. По данным Линехана, средний расчетный показатель завершенных самоубийств составляет 9%. [1, 2]

ПРЛ ассоциируется со значительной коморбидной заболеваемостью. Отношения между людьми, как правило, нестабильны. Заметные изменения в отношениях с людьми, высокий уровень гнева и импульсивность ставят под угрозу социальную и трудовую деятельность. Часто у пациентов отмечается склонность к депрессии и злоупотреблению психоактивными веществами. Изредка возникают психозы. В исследовании, включающем 409 пациентов, Циммерман и др. обнаружили, что по сравнению с пациентами без пограничного расстройства, у лиц с ПРЛ в два раза чаще диагностировались 3 или более текущих расстройств по оси I (например, расстройства настроения, тревога, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства питания или соматоформные расстройства) и почти в четыре раза чаще диагностировались 4 или более таких расстройств. [22]

В этой группе населения наблюдаются трудности в социальных отношениях, задержки в развитии и профессиональные нарушения. Расходы на здравоохранение у пациентов с пограничной патологией огромны, а показатели отказа от лечения высоки.

Обучение пациентов

Обучение пациентов

Пациентов с ПРЛ следует подтолкнуть к пониманию того, что их чувства, хотя и очень интенсивные, изменятся, если они немного подождут. Чувство отчаяния часто вызывает у пациентов желание причинить себе вред; чувство гнева приводит к стремлению причинить вред другим; чувство ужасной пустоты провоцирует стремление к рискованной деятельности. Врачу следует дать пациенту понять, что эти чувства не продлятся долго и что есть действия, которые можно сделать, чтобы успокоить себя.

Аналогичным образом, пациентам необходимо узнать о своей склонности сначала переоценивать, а затем обесценивать людей. Помогая им разобраться в своих чувствах, вы поможете им научиться не проявлять их в саморазрушительных формах. Пациентам также следует объяснить, что с возрастом колебания настроения и чрезмерные реакции ослабевают. Они должны научиться социальным навыкам и обычному поведению людей в отношениях, не позволяя своим чувствам завладеть ими.

Образование членов семьи также имеет решающее значение. Члены семьи могут легко перегореть, и без их поддержки пациент, скорее всего, станет гораздо более нестабильным. Членам семьи следует помочь понять, что пациент не манипулирует ими сознательно, а испытывает непреодолимые эмоции в ответ на события, которые подавляют его или ее суждения. Члены семьи должны быть осведомлены о хроническом страхе людей с ПРЛ быть брошенными и стараться избегать провокации этих страхов.

Осмотр

Осмотр

Специфических физикальных признаков ПРЛ нет. Однако у людей могут остаться шрамы от самоповреждений. Диагноз основывается на клинических наблюдениях за поведением и симптомах, сообщаемых пациентами.

Обследование психического статуса должно включать оценку таких параметров как:

  • Внешний вид и поведение: уход, рост и вес, одежда и любые нетипичные движения;
  • Отношение к опросу врача, включая зрительный контакт;
  • Психомоторная активность;
  • Диапазон аффекта;
  • Общее настроение и его соответствие ситуации;
  • Речи: темп, громкость и интонация;
  • Мышление: ригидность, слабость ассоциативного мышления, невозможность сфокусироваться на мыслительном процессе, скачки идей или шперрунг;
  • Содержание мыслей: навязчивые идеи, склонность к самоубийству;
  • Галлюцинации;
  • Бредовые идеи;
  • Ориентация– в собственной личности, месте и времени;
  • Память – краткосрочная и долговременная;
  • Внимание и концентрация;
  • Проницательность и суждения.

Дифференциальный диагноз пограничного расстройства личности

Дифдиагноз

Почти у половины пациентов с пограничным расстройством личности поведение может соответствовать критериям антисоциального или шизотипического расстройств личности. Хроническое чувство пустоты, импульсивность, самоповреждения, кратковременные психотические эпизоды и манипулятивные попытки самоубийства помогают отличить ПРЛ от других расстройств. Диагностический опросник Гундерсона для пациентов с ПРЛ [26] и шкала ПРЛ Перри могут быть полезными структурированными инструментами для диагностики заболевания.

Скодол и др. изучили данные 1996 участников национального исследования, которым первоначально был поставлен диагноз большого депрессивного расстройства. [27] Затем эти участники были повторно опрошены через 3 года, чтобы определить устойчивость симптомов заболевания. В результате исследования был сделан вывод о том, что у пациентов ПРЛ (этот вывод был подтвержден последующими исследованиями). Таким образом, психопатология личности, в частности ПРЛ, должна оцениваться у пациентов с большим депрессивным расстройством и учитываться при прогнозировании и лечении.

Дифференциальные диагнозы:

  1. Жестокое обращение с детьми и отсутствие заботы о них и, как следствие, посттравматическое стрессовое расстройство;
  2. Диссоциативное расстройство идентичности;
  3. Детский синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
  4. Детское биполярное аффективное расстройство.

Подход к диагностике ПРЛ

Диагностика ПРЛ

Никакие лабораторные тесты не могут помочь в выявлении пограничного расстройства личности. У некоторых пациентов с ПРЛ наблюдаются изменения в тесте на подавление дексаметазона в анализе на тиреотропин-рилизинг гормон; однако это характерно и для пациентов с депрессией. Лицам с расстройствами настроения показано исследование уровня глюкозы натощак и гормонов щитовидной железы. В зависимости от клинической картины могут назначаться и другие лабораторные исследования.

Никакие инструментальные исследования не специфичны для пограничных расстройств у взрослых или детей. В одном небольшом исследовании с участием 20 пациентов с ПРЛ у 40% наблюдалась аномальная, диффузная, медленная активность на ЭЭГ. [ 13 ] У некоторых пациентов с ПРЛ наблюдается сокращение латентного периода быстрого движения глаз (БДГ) и нарушения непрерывности сна, но эти данные также обнаруживаются у значительного числа пациентов с депрессией.

Хотя психологическое тестирование выявляет и подчеркивает клинические особенности, оно не повышает диагностическую специфичность. Большинство авторов сходятся во мнении, что пациенты с ПРЛ демонстрируют обычные способности к рассуждению по структурированным тестам (например, по шкале интеллекта взрослых Векслера [WAIS]). Аномальные процессы отмечаются только в неструктурированных проективных тестах (например, тест Роршаха). Проективное тестирование выявляет косвенные нарушения в рассуждениях и нелогичность. Кроме того, ответы пациентов с ПРЛ в большинстве случаев негативны.

Лечение и ведение пациентов с пограничным расстройством личности

Лечение ПРЛ

Лечение пограничного расстройства личности в основном основано на психотерапевтических методиках, однако у пациентов с тревогой, депрессией, преходящими проявлениями психоза симптомы можно купировать с помощью лекарств. Пациенты с ПРЛ часто импульсивны, что увеличивает риск передозировки прописанных им лекарств. Антидепрессанты, литий и другие стабилизаторы настроения следует назначать с осторожностью и тщательно контролировать их прием. Из-за своей относительной безопасности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами выбора для лечения симптомов тревоги и депрессии. Для лечения психотических симптомов может потребоваться назначение антипсихотиков, хотя их применение связано с потенциальными побочными эффектами (например, поздняя дискинезия или злокачественный нейролептический синдром).

Суицидальное поведение может быть хронической проблемой. Хотя пациенты с ПРЛ часто угрожают самоубийством из-за плохой регуляции эмоций и неустойчивости к фрустрации, клиницистам нельзя игнорировать угрозы или попытки самоубийства. У детей и подростков любые суицидальные мысли или попытки должны сопровождаться тщательным психиатрическим обследованием и соответствующей госпитализацией для обеспечения безопасности пациента.

При подозрении на ПРЛ в детском возрасте следует проконсультироваться с детским психиатром.

Показания к госпитализации

Госпитализация

Стационарное лечение обычно не показано, только если цели лечения не определены четко. Однако некоторые пациенты с ПРЛ нуждаются в госпитализации из-за суицидального и самоповреждающего поведения. Пребывание в больнице должно быть как можно более коротким.

Многие люди имеют хронические суицидальные мысли. В таких случаях психиатры оказываются в затруднительном положении. Они должны взвесить следующие факторы:

  • Интенсивность мыслей человека;
  • Риск того, что человек сделает что-то импульсивное;
  • Какие средства защиты есть у пациента;
  • Вероятность того, что пациент позвонит, прежде чем что-либо сделать с собой:
  • Вероятность того, что попытка самоубийства окажется фатальной, если пациент предпримет действия, причиняющие себе вред.

Готовность психиатра быть постоянно доступным по телефону и часто звонить пациенту с целью его поддержки может повлиять на уровень безопасности. Некоторые врачи считают необходимым госпитализировать своих пациентов с ПРЛ, когда они уезжают в отпуск, поскольку риск самоповреждающего поведения очень высок. Большое депрессивное расстройство и плохая социальная адаптация повышают риск попытки самоубийства.

Психотерапия

Психотерапия

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), часто является методом лечения первой линии при пограничном расстройстве личности, ее эффективность доказана, несмотря на трудности, связанные с подавляющим аффектом и импульсивным поведением. Кернберг до разработки ДПТ считал, что наиболее эффективным подходом является психоаналитическая терапия, однако сейчас она не считается первой линией лечения. [11] 

Цель ДПТ — устранение патологических интернализованных представлений о межличностных отношениях. Врачу необходимы адекватные системы поддержки, включая доступ к длительной госпитализации, которая может быть необходима.

Вторая точка зрения на ДПТ заключается в том, что регрессивный перенос, возникающий в результате аналитически ориентированного лечения, часто вреден для пациента. По мнению сторонников этой точки зрения, более полезным является поддерживающий, ориентированный на реальность подход, при котором целью терапии является постепенная социальная адаптация в рамках реалистичных терапевтических отношений.

Третья точка зрения заключается в том, что опыт с большей вероятностью принесет пользу пациенту, чем объяснения. Таким образом, врач остается спокойным, без тревоги и гнева. В такой обстановке пациент может научиться терпеть ненавистные и разрушительные чувства и со временем заменить их более конструктивными и позитивными реакциями. Пациент также усваивает спокойный, умиротворяющий поддерживающий объект.

ДПТ — это модификация стандартных когнитивно-поведенческих техник, разработанная специально для лечения ПРЛ. [6, 28] В настоящее время ДПТ - единственный доказанный способ лечения ПРЛ. Хотя ДПТ была разработана как амбулаторная программа, она модифицирована для использования в стационаре и среди более разнородных групп населения. Основное внимание уделяется обучению пациентов следующим четырем навыкам:

  • осознанности,
  • межличностному общению,
  • эмоциональной регуляции,
  • устойчивости к дистрессу без импульсивности.

В рандомизированных клинических исследованиях ДПТ оказалась эффективной в отношении суицидального и самоповреждающего поведения, отказа от лечения, частоты госпитализаций, гневливости и тревожности. [1, 2, 29] Повышение показателей адаптации наблюдалось после 1 года лечения, и эти достижения сохранялись в течение последующего года.

При лечении детей с чертами ПРЛ семейно-ориентированные вмешательства более полезны для пациента и не подрывают родительскую самооценку. Многие исследования этих детей подчеркивают важность раннего приобретения самоконтроля для прогнозирования хорошего исхода развития. В 1982 году Хэнсон и др. продемонстрировали, что большинству детей и подростков с чертами ПРЛ помогают структурированные дневные программы с сильными компонентами управления поведением. [7]

Лечение пациентов с ПРЛ всегда было сложным. При любом подходе к лечению врач должен сочетать элементы разрешения конфликтов и социального обучения, чтобы минимизировать и ограничить агрессию и импульсивность. При повышении риска суицидального поведения должна быть возможность госпитализировать пациента.

Однако психиатру следует по возможности ограничить пребывание пациента в больнице, как из-за повышенных расходов, так и из-за трудностей, присущих стационарному лечению этой группы населения (включая возможный тяжелый регресс после поступления и деструктивные проявления контрпереноса, когда подготовка персонала или надзор не идеальны). Некоторые авторы сообщают, что предложение действительно подходящего и адекватного курса лечения обходится значительно дешевле, чем использование кризисных вмешательств в случае необходимости.

Фармакологическая терапия

Фармакотерапия

Пациенты с ПРЛ, как правило, имеют выраженную реакцию плацебо на лекарства; таким образом, впечатляющее краткосрочное улучшение может произойти, но затем неожиданно исчезнуть. Импульсивность, аффективная нестабильность и психоз — значимые проявления пограничной патологии, которые могут потребовать фармакологического лечения.

СИОЗС предпочтительнее других классов антидепрессантов. Бензодиазепины противопоказаны, поскольку они уменьшают заторможенность и, следовательно, могут повысить импульсивность; кроме того, пациенты с ПРЛ склонны к зависимости от седативных средств. Можно рассмотреть рисперидон и налтрексон.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗС химически не связаны с трициклическими, тетрациклическими и другими доступными антидепрессантами. Они ингибируют обратный захват серотонина нейронами в центральной нервной системе (ЦНС) и могут оказывать слабое влияние на обратный захват норадреналина и дофамина. СИОЗС также используются для лечения тревожного, фобического и обсессивно-компульсивного расстройств.

СИОЗС в высоких дозах уменьшают импульсивность и агрессию; однако их антидепрессивный эффект менее выражен по сравнению с другими препаратами. Важным преимуществом СИОЗС является их относительная безопасность; это особенно важно, поскольку пациенты с ПРЛ склонны к передозировке назначенных им препаратов. Использование ТЦА, лития и других нормотимиков обычно не показано.

Поскольку профиль побочных эффектов СИОЗС менее выражен, это способствует большей приверженности к лечению. СИОЗС, в отличие от ТЦА, не вызывают аритмии. Риск аритмии повышается при передозировке препаратов. Риск самоубийства всегда следует учитывать при лечении ребенка или подростка с расстройством настроения.

Особые проблемы у детей

Врачам рекомендуется проявлять осторожность при назначении СИОЗС детям и подросткам.

В декабре 2003 года Управление по контролю лекарственных средств и медицинских изделий Великобритании (MHRA) выпустило рекомендацию, в которой говорилось, что большинство СИОЗС не подходят для лечения депрессии у лиц моложе 18 лет. После проверки агентство решило, что риски, которые терапия СИОЗС представляет для детей, перевешивают пользу, за исключением флуоксетина.

В октябре 2003 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило рекомендации общественного здравоохранения относительно сообщений о суицидальных наклонностях у детей, получающих антидепрессанты по поводу большого депрессивного расстройства. В этих рекомендациях сообщается о суицидальных проявлениях (как мыслях, так и попытках) в клинических исследованиях различных антидепрессантов у детей и подростков. FDA попросило провести дополнительные исследования, поскольку склонность к суициду наблюдалась как у леченных, так и у нелеченных пациентов с большой депрессией и, следовательно, не могла быть окончательно связана с медикаментозным лечением.

Однако исследование более 65 000 детей и взрослых, проходивших лечение от депрессии в период с 1992 по 2002 год, проведенное Групповым кооперативом здравоохранения в Сиэтле, показало, что риск самоубийства при использовании антидепрессантов, скорее снизился, чем увеличился. [30]

Имеющиеся в настоящее время данные действительно свидетельствуют о том, что обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и другие тревожные расстройства, которые лечат СИОЗС, связаны с повышенным риском самоубийства.

Флуоксетин

Флуоксетин избирательно ингибирует пресинаптический обратный захват серотонина, оказывая минимальное влияние или вообще не влияя на захват норадреналина или дофамина. Это самый первый доступный СИОЗС. Из всех СИОЗС он имеет самый длительный период полувыведения (72 часа). Обычно он хорошо переносится, поэтому пациенты редко прекращают лечение из-за побочных эффектов.

Дозировку следует увеличивать только в том случае, если улучшение не наступает в течение 6-8 недель. Более высокие дозы обычно более эффективны при ПРЛ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило флуоксетин для лечения депрессии и ОКР у детей и подростков.

Сертралин

Сертралин имеет более короткий период полувыведения (25 часов) и меньше побочных эффектов, чем флуоксетин. Он не повышает концентрацию других психотропных препаратов в плазме в такой степени, как флуоксетин. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты обычно хорошо переносятся. Сертралин одобрен FDA для лечения ОКР у детей старше 6 лет и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у взрослых.

Пароксетин

Пароксетин является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Он также оказывает слабое влияние на обратный захват норадреналина и дофамина в нейронах.

Эсциталопрам

Это СИОЗС и изомер циталопрама, который используется для лечения депрессии. Эсциталопрам повышает активность серотонина за счет избирательного ингибирования его обратного захвата. При лечении депрессии состояние пациентов улучшается в течение 1-2 недель, что быстрее, чем при приеме других антидепрессантов.

Флувоксамин

Флувоксамин является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина в нейронах. Он незначительно связывается с альфа-адренергическими, гистаминовыми или холинергическими рецепторами и, следовательно, имеет меньше побочных эффектов, чем ТЦА. При лечении ПРЛ обычно необходимы более высокие дозы, чем при депрессии. Флувоксамин одобрен FDA для лечения детей с ОКР.

Другие препараты

Низкие дозы нейролептиков эффективны в краткосрочной перспективе для контроля преходящих психотических симптомов, а также психомоторного возбуждения. Антипсихотики используются для контроля импульсивности и агрессии у пациентов с ПРЛ, хотя предпочтение отдается СИОЗС из-за их более благоприятного профиля безопасности. При необходимости назначения нейролептиков, следует избегать бутирофенонов, а отдать предпочтения атипичным средствам, таким как рисперидон. [31, 32, 33]

В 1999 году Bohus и соавт. сообщили о значительном уменьшении продолжительности и интенсивности диссоциативных симптомов у небольшого числа пациентов с ПРЛ во время лечения налтрексоном, антагонистом опиатных рецепторов. [8] Данные свидетельствуют о том, что изменения в функционировании эндогенных опиатных систем способствуют развитию диссоциативных симптомов у пациентов с ПРЛ. Налтрексон показал регресс самоповреждающего поведения у 3-летнего мальчика. [34]

Долгосрочный мониторинг

Пациентам обычно требуется долгосрочная психотерапия индивидуально или в группе.

Скорость наступления ремиссии при ПРЛ и ее длительность варьируются. В исследовании с участием 290 пациентов с ПРЛ, получавших лечение в стационаре, у 93% была достигнута ремиссия симптомов длительностью не менее 2 лет, у 86% — ремиссия продолжалась не менее 4 лет и 50% полностью выздоровели. [35] 

Отдельное исследование показало, что 10-летнее течение БПД ассоциируется с высокой частотой ремиссий, низкой частотой рецидивов и тяжелыми нарушениями социального функционирования, которые сохраняются. [36]

Нейролептики

Низкие дозы нейролептиков эффективны в краткосрочной перспективе для контроля преходящих психотических симптомов. Антипсихотики уже давно используются для контроля импульсивности и агрессии у пациентов с ПРЛ, хотя предпочтение отдается СИОЗС из-за их более благоприятного профиля переносимости.

Рисперидон

Рисперидон связывается с дофаминовыми D2-рецепторами в 20 раз хуже, чем с серотониновыми 5-НТ2. Улучшает негативную симптоматику психозов и снижает частоту экстрапирамидных побочных эффектов. Рисперидон одобрен FDA по нескольким показаниям для лечения детей: шизофрения у подростков (13–17 лет), биполярная мания у детей и подростков (10–17 лет) и раздражительность, связанная с аутистическими расстройствами у детей (5–16 лет).

Оланзапин

Оланзапин может ингибировать действие серотонина, мускарина и дофамина.

Кветиапин

Кветиапин может действовать путем антагонизма эффектов дофамина и серотонина. Его эффективность аналогична рисперидону и оланзапину. Препарат вызывает меньше побочных эффектов, которые зависят от его дозы, а также для него менее характерно повышение массы тела.

Антагонисты опиатных рецепторов

В небольших исследованиях сообщалось, что антагонисты опиатных рецепторов уменьшают продолжительность и интенсивность диссоциативных симптомов у пациентов с ПРЛ и уменьшают самоповреждающее поведение.

Налтрексон

Налтрексон представляет собой циклопропильное производное оксиморфона, которое действует как конкурентный антагонист опиоидных рецепторов.

Чтобы прокомментировать публикацию, необходимо зарегистрироваться.

Регистрация
Аккредитация-2024

04 июня 2024 в 16:26

104458

Аккредитация-2024

Полнейшая инструкция для прохождения. 

Применение лекарственных препаратов off-label 2024

12 июня 2024 в 15:27

103618

Применение лекарственных препаратов off-label 2024

Off-label в России в 2024 году: основные правила, документы, ответственность врача и медорганизации.

Первая помощь в России: основные положения, документы и действия врача

06 июня 2024 в 15:00

99142

Первая помощь в России: основные положения, документы и действия врача

Когда и кому врач обязан оказать первую помощь? В каких случаях может отказаться от выполнения обязанностей? С какими последствиями может столкнуться в случае неоказания помощи?

Укус клеща-2024: тактика

06 июня 2024 в 14:59

73237

Укус клеща-2024: тактика

Полнейшая инструкция действий от момента присасывания клеща до выхода из кабинета врача.

Перевод из The Lancet. Неврологические заболевания. Инсульт, мигрень, деменция

28 марта 2024 в 09:44

60318

Перевод из The Lancet. Неврологические заболевания. Инсульт, мигрень, деменция

Инфографика. Статистика неврологических заболеваний. 

Перевод из The Lancet. Менопауза

03 июля 2024 в 10:36

42551

Перевод из The Lancet. Менопауза

Гайд с инфографикой от The Lancet на русском языке. 

Неблагоприятные последствия раннего менархе

06 июня 2024 в 11:13

83421

Неблагоприятные последствия раннего менархе

За последнее десятилетие возросла доля девочек, у которых менструации начинаются до 11 лет.

Кандидозы: симптомы, причины, лечение

29 мая 2024 в 11:20

59829

Кандидозы: симптомы, причины, лечение

В норме мы сосуществуем в гармонии с грибком Candida albicans. Но есть факторы, которые вызывают его разрастание и приводят к заболеванию.

Ошибки в использовании ингибиторов протонной помпы и как их избежать

01 февраля 2024 в 12:53

82625

Ошибки в использовании ингибиторов протонной помпы и как их избежать

В статье перечислены 9 наиболее распространенных ошибок при назначении ИПП, а также опровергнуты некоторые неправильные представления об их использовании.

Вы успешно подписаны на рассылку.

Проверьте свою электронную почту.

Нужна помощь?