Ошибки при колоноскопии и как их избежать

Манмит Матару, Шриватсан Равиндран, Сиван Томас-Гибсон

Колоноскопия — сложная процедура, которая требует освоения многих навыков и знаний. Специалист должен уметь правильно интерпретировать патологию, поддерживать коммуникацию с пациентом.

Клиническая цель колоноскопии должна быть индивидуализирована, а диагностические и/или терапевтические цели рационализированы, учитывая инвазивный характер процедуры и связанные с ней риски. Кроме того, каждая колоноскопия отличается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, способа седации, анатомической конфигурации, технических возможностей и навыков эндоскописта. Поэтому специалисты должны обладать широким спектром знаний, одновременно эффективно работая в команде, чтобы обеспечить высокий уровень безопасности пациента. Неудивительно, что при колоноскопии могут возникать ошибки.

В статье основное внимание уделяется шести распространенным ошибкам при колоноскопии. Знание и предупреждение этих ошибок поможет снизить частоту обнаружения колоректального рака после колоноскопии (PCCRC), а также улучшить качество диагностики. 

Статья основана на фактических данных в сочетании с коллективным клиническим и исследовательским опытом авторов.

Ошибка 1. Проведение колоноскопии пациенту, который в ней не нуждается

Колоноскопия — важный метод выявления колоректальных заболеваний. Разумное и избирательное назначение колоноскопии только тем пациентам, которым она действительно требуется, имеет жизненно важное значение. Лечащему врачу или пациенту нужно заранее обсуждать все детали клинического случая с эндоскопистом — это поможет прояснить спорные ситуации и при необходимости подобрать подходящие альтернативные методы исследования. Например, КТ-колонографию, когда колоноскопия плохо переносится или оценить нужно не только кишечник, но и соседние структуры. Или гибкую ректороманоскопию, когда имеются преимущественно аноректальные симптомы. Факторы, имеющие значение для отбора пациентов, обобщены ниже (таблица 1).

Таблица 1 | Какие пациенты нуждаются в колоноскопии

Расспрос и осмотр пациентов знающим и опытным медперсоналом (в идеале с опытом работы в эндоскопии) имеет неоценимое значение при определении показаний к колоноскопии. Важно в деталях обсуждать такие факторы, как сопутствующие заболевания, толерантность к физической нагрузке, проблемы с седацией и возможность соблюсти рекомендации по качественной подготовке кишечника к исследованию.¹

Любые осложнения, возникающие в результате процедуры, даже если они "незначительные", сложно оправдать, если колоноскопия не была полностью обоснованной.

Более того, проведение колоноскопии только по строгим показаниям имеет решающее значение в постковидную эпоху при ограниченных эндоскопических ресурсах. Также отказ от проведения процедуры, когда она клинически неуместна, вносит вклад в защиту экологии за счет снижения выброса СО2 в окружающую среду.²

Показания к колоноскопии можно разделить на диагностические, лечебные и наблюдательные. Полный список показаний подробно описан в рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов (BSG³) и обобщен в информационном блоке (рисунок 1):

Рисунок 1  | Показания к колоноскопии

Ошибка 2. Отсутствие инструктажа врачей по технике проведения эндоскопии

При планировании и подготовке к колоноскопии, а также в день процедуры, важны также нетехнические компетенции эндоскопистов (ENTS)⁴, к которым можно отнести когнитивные, межличностные и социальные навыки. Появляется все больше свидетельств о необходимости инструктажа команды и предпроцедурных контрольных проверок в хирургии и эндоскопии.^5-8 Брифинг команды — возможность совместно с эндоскопистами обсудить детали клинического случая и решить любые проблемы, которые могут повлиять на безопасность и качество колоноскопии. Особые ситуации, связанные с сопутствующими заболеваниями пациента, например, прием антикоагулянтов, должны быть доведены до сведения специалистов. Командное участие также позволяет эндоскописту уточнить, какое конкретно оборудование необходимо пациенту, чтобы обеспечить его своевременную подготовку. Процесс вовлечения и координации работы эндоскопистов невозможно переоценить. Инструктаж позволяет врачам быть более восприимчивыми к изменениям, помогает составить «План Б» и сгладить иерархию команды за счет улучшения коммуникации.

Также важно проводить контрольную проверку соблюдения всех мер безопасности перед процедурой, особенно в присутствии пациента. Это дает возможность еще раз подтвердить согласие пациента и оправдать его ожидания перед началом лечения.⁹

В совокупности эти инструменты помогут предотвратить ошибки и положительно повлиять на командную работу. 

В конце процедуры обсуждение сложных случаев позволяет повысить компетенции и продумать план дальнейших действий.

Ошибка 3. Спешка и чрезмерная сила воздействия

Правильное и плавное начало процедуры важно для пациента (особенно без седации). Именно на этом этапе пациент наиболее встревожен, поэтому важно правильно выстроить коммуникацию и снизить его беспокойство.

Колоноскопия начинается с подробного пальцевого исследования прямой кишки для выявления аноректальной патологии. Как правило, эту область не осматривают должным образом. Важно, например, исключать перианальную болезнь Крона и рак анального канала.

Также эндоскописту важно определить фенотип толстой кишки (атонический и петельный или угловатый и узкий), оценить адекватность подготовки кишечника, переносимость процедуры пациентом. На основании этих данных врач принимает решение о необходимости корректировки своих действий (например, объема процедуры или техники введения эндоскопа). Эндоскопист может вовремя отказаться от процедуры и перестроить ее с помощью дополнительной подготовки кишечника, другой стратегии седации или альтернативного исследования, такого как КТ-колоноскопия или двухбаллонная эндоскопия (DBE), чтобы обеспечить безопасность пациента.

Ректальную ретрофлексию эндоскопа можно выполнять в начале или в конце процедуры. Учитывая данные исследований по PCCRC¹⁰, это важнейший момент при оценке наличия рака прямой кишки. 

Основным преимуществом выполнения ретрофлексии ректума при введении эндоскопа является немедленная идентификация патологии. Это позволяет эндоскописту соответствующим образом спланировать последующий осмотр. Кроме того, откладывание ретрофлексии прямой кишки до окончания процедуры приводит к дискомфорту пациента из-за снижения уровня седативного эффекта.

Ректальная ретрофлексия - это техника, используемая при колоноскопии, когда врач, достигнув прямой кишки, изгибает эндоскоп кзади, чтобы взглянуть на стенки ректума с другой, обычно скрытой стороны.

Достаточно доказательств преимущества использования воды вместо углекислого газа для комфорта пациента, профилактики образования петель и для очищения слизистой оболочки.^{11, 12} При этом предотвращение образования петель, их распознавание и устранение являются жизненно важными техническими наработками. Оптимизация техники введения является ключевым техническим навыком, который необходимо тренировать. Важнейшие нюансы обращения с эндоскопом обобщены на рисунке 2 ниже:¹³

Рисунок 2 | Правила обращения с эндоскопом

Грамотное введение колоноскопа позволяет эндоскописту тратить больше времени на обследование слизистой оболочки толстой кишки и проведение необходимых манипуляций. Алгоритм данного исследования важно всегда рассматривать в контексте клинической ситуации.

Ошибка 4. Снижение концентрации внимания после достижения слепой кишки

Осмотр слепой кишки является очевидной целью и ключевым показателем эффективности (CIR) колоноскопии. Было показано, что достижение слепой кишки способствовало повышению качества исследования и связано с сокращением числа неполных колоноскопий.¹⁴ Наиболее важно концентрировать внимание при проведении процедуры именно с этого момента, поскольку главная цель - высококачественное извлечение колоноскопа. Стоит отметить, что этот момент сопряжен с утомлением эндоскописта и высокой когнитивной нагрузкой, особенно при сложном введении эндоскопа.¹⁰

Показатель обнаружения аденом — ADR — также важен и зависит от техники экстубации.^{15, 16} Для оптимизации выведения колоноскопа важно использовать широкий спектр вспомогательных манипуляций. К ним относят промывание слизистой оболочки, активное изменение положения пациента, вращение эндоскопа в просвете кишки на 360° с целью внимательного осмотра зон высокого риска. Кроме того, ценными инструментами для улучшения качества осмотра при экстубации являются¹⁷: 

– применение препаратов, снижающих моторику кишечника для минимизации спазмов толстой кишки, например, гиосцина;
–  использование средств визуализации, таких как узкоспектральная визуализация (NBI), связанная цветная визуализация (LCI) и визуализация с улучшением текстуры и цвета (TXI).

Также появляется все больше свидетельств об эффективности использования искусственного интеллекта (ИИ) в распознавании патологий кишечника^{18, 19}. Появляется все больше литературы о точности ИИ как для обнаружения, так и для описания патологии кишечника, что может значимо облегчить работу эндоскопистов.

Выведение колоноскопа требует сосредоточенности в течение, как минимум, 6 минут.¹⁵ Кроме того, рядом с эндоскопистом в кабинете в идеале должны находиться другие опытные специалисты. Повторное привлечение коллег во время экстубации к клиническим вопросам поможет в диагностике патологии.

Наконец, важно не отвлекаться на технические аспекты, например, на хромоэндоскопию, в результате чего эндоскопист может «смотреть, но не видеть». Высококачественная колоноскопия (особенно первичное обследование), основанная на грамотной экстубации, имеет решающее значение для выявления и удаления полипов, предотвращения колоректального рака и уменьшения количества ненужных последующих колоноскопий.

Ошибка 5. Ошибки в коммуникации с пациентом при сообщении о патологических находках и осложнениях

Недостатки в коммуникации являются ключевым элементом медико-правовых жалоб, что подчеркивает важность грамотного информирования пациента.

Общение с больным и командой эндоскопистов, даже при «рутинной» процедуре, является важнейшим нетехническим навыком, который необходимо тренировать.^{4, 21} 

Основное внимание при обучении эндоскопистов часто уделяется техническим компетенциям, но нетехнические навыки не менее важны. К ним относятся эффективная коммуникация, командная работа, понимание ситуации, суждение и принятие решений. Клиническое мышление имеет ключевое значение и особенно актуально при принятии решения об отказе от продолжения процедуры, если это отвечает интересам пациента.

Возникновение какого-либо осложнения сопряжено с высокой когнитивной нагрузкой, что может негативно сказаться на технических показателях. Это может привести к ухудшению коммуникации между членами команды во время чрезвычайной ситуации. Очень важно признать значимость человеческого фактора в этой ситуации и как можно раньше обратиться за помощью.

Использование направленных коротких сигналов, замкнутого цикла коммуникации (см. рисунок 3), открытый диалог между коллегами имеют важное значение для эффективного управления членами команды в таких ситуациях.^22,23

Вместе с этим, коммуникация с пациентом должна быть индивидуализирована, а приоритет должен отдаваться безопасности пациента.

Рисунок 3  | Замкнутая связь

Ошибка 6. Неспособность написать подробное заключение, отвечающее на клинический вопрос

Написание заключения — важнейший результат процедуры. Множество потенциальных отвлекающих факторов связаны с переводом пациента из процедурного кабинета и приемом следующего пациента. Это часто усугубляется тем, что эндоскопист одновременно выполняет множество задач или сильно устает после сложного случая. Поэтому могут возникать ошибки. 

Несмотря на различия в программном обеспечении, для составления заключений эндоскопического исследования в большинстве случаев используются обязательные автоматические поля с возможностью добавления произвольного текста. Качественный ввод данных в заключение об эндоскопии позволяет точно оценивать и планировать ведение пациентов, обеспечивая качество и безопасность медицинской помощи.²⁴ Важнейшие аспекты написания заключений обобщены в информационном блоке ниже (рис. 4).

Рисунок 4  | Ключевые аспекты написания заключений по эндоскопии

Заключение об эндоскопии является ключевым медицинским документом и косвенным показателем качества процедуры. Существуют рекомендации по тому, что должно включать в себя грамотное заключение. Однако не менее важна и высококачественная фотодокументация патологических находок.^{15, 25} Это особенно принципиально при изучении аспектов качества колоноскопии, таких как, колоректальный рак. Важно определить, было ли поражение «пропущено» при колоноскопии, или рак развился уже после процедуры.

Заключение эндоскопического исследования должно содержать все элементы процедуры, включая переносимость пациентом, стратегию седации, подтип колоноскопа, а также любые возникшие технические трудности и способы их преодоления — все это может оказаться полезным и важным для любой последующей колоноскопии.

Заключение должно отвечать на клинический вопрос по конкретному пациенту и не выглядеть исключительно технической отпиской. С этой целью в заключение следует включить клинический диагноз, результаты гистологического исследования, рекомендации по следующим шагам и ясность в отношении необходимости, частоты и периодичности любых последующих колоноскопий.

Самое главное, заключение должно читаться как отдельный документ, в котором клинические показания, сопутствующие заболевания, эндоскопические диагнозы и последующее лечение ясны и прозрачны. В таком случае, если пациент обратится в другое отделение с осложнением после процедуры, вся информация будет легкодоступна. Также следует помнить, что отчет может потребоваться при судебно-медицинских разбирательствах. Необходимо уделить внимание тому, чтобы в документе была подробно отражена клиническая ситуация и все находки.

Таким образом, колоноскопия — сложная процедура, при которой могут возникать ошибки. Пристальное внимание к техническим и нетехническим навыкам поможет снизить количество ошибок, улучшит качество и повысит безопасность процедуры.

---

Об авторах

Манмит Матару — гастроэнтеролог-консультант в больнице Святого Марка в Лондоне.

Шриватсан Равиндран — научный сотрудник больницы Святого Марка, Имперского колледжа Лондона и Объединенной консультативной группы по желудочно-кишечной эндоскопии (JAG).

Сиван Томас-Гибсон — гастроэнтеролог, специалист-эндоскопист и заместитель директора отделения скрининга рака кишечника в больнице Святого Марка в Лондоне. В 2019-2021 годах она была назначена деканом Академического института больницы Святого Марка.

Standards and Guidelines

• Hassan, C., East, J., Radaelli, F., Spada, C., Benamouzig, R., Bisschops, R., Bretthauer, M., Dekker, E., Dinis-Ribeiro, M., Ferlitsch, M., Fuccio, L., Awadie, H., Gralnek, I., Jover, R., Kaminski, M. F., Pellisé, M., Triantafyllou, K., Vanella, G., Mangas-Sanjuan, C., Frazzoni, L., Dumonceau, J. M. (2019). Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2019. Endoscopy, 51(8), 775–794.
• Hassan, C., Antonelli, G., Dumonceau, J. M., Regula, J., Bretthauer, M., Chaussade, S., Dekker, E., Ferlitsch, M., Gimeno-Garcia, A., Jover, R., Kalager, M., Pellisé, M., Pox, C., Ricciardiello, L., Rutter, M., Helsingen, L. M., Bleijenberg, A., Senore, C., van Hooft, J. E., Dinis-Ribeiro, M., … Quintero, E. (2020). Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy, 52(8), 687–700.
• Hassan, C., Wysocki, P. T., Fuccio, L., Seufferlein, T., Dinis-Ribeiro, M., Brandão, C., Regula, J., Frazzoni, L., Pellise, M., Alfieri, S., Dekker, E., Jover, R., Rosati, G., Senore, C., Spada, C., Gralnek, I., Dumonceau, J. M., van Hooft, J. E., van Cutsem, E., & Ponchon, T. (2019). Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Digestive Oncology (ESDO) Guideline. Endoscopy, 51(3), 266–277.

Список литературы

1. Rees, C.J., et al., British Society of Gastroenterology position statement on patient experience of GI endoscopy. Gut, 2019: gutjnl-2019-319207.

2. Maurice, J.B., et al., Green endoscopy: using quality improvement to develop sustainable practice. Frontline Gastroenterology, 2021: flgastro-2021-101874.

3. British Society of Gastroenterology (BSG), Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI), and Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS) GUIDANCE ON THE INDICATIONS FOR DIAGNOSTIC UPPER GI ENDOSCOPY, FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY AND COLONOSCOPY. 2013.

4. Ravindran, S., et al., Development and impact of an endoscopic non-technical skills (ENTS) behavioural marker system. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning, 2021. 7(1): 17-25.

5. Hicks, C.W., et al., Improving Safety and Quality of Care With Enhanced Teamwork Through Operating Room Briefings. JAMA Surgery, 2014. 149(8): 863-868.

6. Matharoo, M., et al., Implementation of an endoscopy safety checklist. Frontline Gastroenterology, 2014. 5(4): 260-265.

7. Gralnek, I.M., et al., Guidance for the implementation of a safety checklist for gastrointestinal endoscopic procedures: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) Position Statement. Endoscopy, 2022. 54(2): 206-210.

8. Ching, H.-L., et al., Performance measures for the SACRED team-centered approach to advanced gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy, 2022. 54(07): 712-722.

9. Everett, S.M., et al., Guideline for obtaining valid consent for gastrointestinal endoscopy procedures. Gut, 2016. 65(10): 1585.

10. Anderson, R., N.E. Burr, and R. Valori, Causes of Post-Colonoscopy Colorectal Cancers Based on World Endoscopy Organization System of Analysis. Gastroenterology, 2020. 158(5): 1 287-1299.e2.

11. Cadoni, S., et al., Water Exchange Is the Least Painful Colonoscope Insertion Technique and Increases Completion of Unsedated Colonoscopy. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2015. 13(11): 1972-1980.e3.

12. Fuccio, L., et al., Water exchange colonoscopy increases adenoma detection rate: a systematic review with network meta-analysis of randomized controlled studies. Gastrointestinal Endoscopy, 2018. 88(4): 589-597.e11.

13. Choy, M.C., M. Matharoo, and S. Thomas-Gibson, Diagnostic ileocolonoscopy: getting the basics right. Frontline Gastroenterology, 2020. 11(6): 484.

14. Gavin, D.R., et al., The national colonoscopy audit: a nationwide assessment of the quality and safety of colonoscopy in the UK. Gut, 2013. 62(2): 242. 15. Kaminski, M.F., et al., Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterology Journal, 2017. 5(3): 309-334.

16. Kaminski, M.F., et al., Increased Rate of Adenoma Detection Associates With Reduced Risk of Colorectal Cancer and Death. Gastroenterology, 2017. 153(1): 98-105.

17. Manfredi, M.A., et al., Electronic chromoendoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2015. 81(2): 249-261.

18. Repici, A., et al., Artificial intelligence and colonoscopy experience: lessons from two randomised trials. Gut, 2022. 71(4): 757.

19. Kröner, P.T., et al., Artificial intelligence in gastroenterology: A state-of-the-art review. World journal of gastroenterology, 2021. 27(40): 6794-6824.

20. Messmann, H., et al., Expected value of artificial intelligence in gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy, 2022. 54 (12): 1211-1231.

21. Siau, K., et al., Direct observation of procedural skills (DOPS) assessment in diagnostic gastroscopy: nationwide evidence of validity and competency development during training. Surgical endoscopy, 2020. 34(1): 105-114.

22. Ravindran, S., et al., Teamworking in endoscopy: a human factors toolkit for the COVID-19 era. Endoscopy, 2020. 52(10): 879-883.

23. Ravindran, S., et al., Development of the “Teamwork in Endoscopy Assessment Module for Endoscopic Non-Technical Skills” (TEAM-ENTS) behavioral marker system. Endoscopy, 2022(EFirst).

24. Lee, T.J., et al., Development of a national automated endoscopy database: The United Kingdom National Endoscopy Database (NED). United European gastroenterology journal, 2019. 7(6): 798-806.

25. Rey, J.F., R. Lambert, and E.Q.A.C. and the, ESGE Recommendations for Quality Control in Gastrointestinal Endoscopy: Guidelines for Image Documentation in Upper and Lower GI Endoscopy. Endoscopy, 2001. 33(10): 901-903.