Случай проглатывания швейной иглы

Чаще всего инородные тела (ИТ) проглатывают дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет [1, 2], а также взрослые с психическими расстройствами и заболеваниями. К целенаправленному проглатыванию ИТ может привести множество причин (например, галлюцинации при шизофрении) [3]. Также проглотить ИТ можно случайно, на работе (например, такое бывает у строителей), при алкогольном или наркотическом опьянении, при стоматологических проблемах (например, расшатывании сломанных зубных протезов), нарушении чувствительности во рту или глотке. В зависимости от места проникновения ИТ, особенно острые, могут нанести травму желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) или другим органам.

Большинство ИТ в пищеварительной системе рассасываются естественным образом и без каких-либо проблем выходят с калом. Однако иногда они могут привести к непроходимости и перфорации ЖКТ. Большинство случаев проглатывания ИТ протекает бессимптомно, консервативного лечения может быть достаточно. Однако при возникновении симптомов непроходимости или перфорации пациенту требуется хирургическое вмешательство. В случаях, когда возникает боль в животе, а рентгенография не выявляет продвижения ИТ по ЖКТ, необходимо учитывать возможность перфорации органов. К счастью, случаи, когда проглоченные инородные тела перфорируют кишечник и попадают в брюшную полость, встречаются редко [4, 5].

Когда рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве, необходимо тщательно визуализировать ИТ и определить его точную локализацию. Интраоперационная локализация таких объектов может оказаться довольно сложной, особенно если они небольших размеров или рассредоточены по всему пищеварительному тракту. В таких случаях поможет металлодетектор [6]. В статье приводится случай проглатывания швейной иглы 17-летней пациенткой.

Клинический случай

Девушка 17 лет из Эфиопии случайно проглотила иглу во время шитья. Инцидент произошел за 7 часов до поступления в отделение неотложной помощи. Уже в больнице у нее был один эпизод рвоты с примесью крови. Психических заболеваний у девушки не отмечалось. После рвоты при осмотре пациентка чувствовала себя комфортно, ее жизненные показатели были в пределах нормы.

Физикальный осмотр. Аускультация грудной клетки не выявила отклонений. В левом верхнем квадранте живота была легкая болезненность, ригидности мышц живота не отмечалось. Признаков скопления жидкости не было, другие обследования не выявили никаких отклонений.

Результаты общего анализа крови оказались в пределах нормы.

Рентгенография брюшной полости в прямой проекции выявила тонкий и длинный металлический предмет (швейная игла), расположенный в тонком кишечнике. На рентгенографии грудной клетки изменений отмечено не было (рис. S1 и S2).

Рис. 1. (A) Обзорная рентгенограмма брюшной полости при поступлении: игла в средней части живота при поступлении. (B) Боковая рентгенограмма брюшной полости, на которой видно, что игла, вероятно, находится в тонкой кишке. (C) Последующий рентгеновский снимок, на котором видно, что игла сломана (вероятно, в прямой и поперечной ободочной кишке). (D) Последующая рентгенограмма показывает наличие кусочков иглы в прямой кишке

Рис. 2. Рентгеновский снимок при выписке, сломанные фрагменты вышли из ЖКТ

Обсуждение

Случайное проглатывание ИТ может произойти в любом возрасте. 66% ИТ в ЖКТ обнаруживаются у детей в возрасте до 10 лет в виде монет; 60% ИТ верхних отделов ЖКТ, обнаруженные у пациентов старше 11 лет, являются пищевыми болюсами [7, 8]. До того, как безопасно достичь прямой кишки, проглоченные ИТ должны преодолеть около 26-28 футов (792-853 см) просвета кишечника. Большинство ИТ (80-90%) проходят через ЖКТ самостоятельно, как у данной пациентки. Эндоскопическое вмешательство необходимо примерно в 10-20% случаев, лишь немногим пациентам требуется операция [9, 10].

Наиболее распространенные места вклинивания ИТ или перфорации обычно находятся в углах или физиологических сужениях. К таким местам относятся крикофарингеальная мышца (верхний пищеводный сфинктер), дуга аорты, левый главный бронх, гастроэзофагеальный узел (нижний пищеводный сфинктер), пилорус, петля двенадцатиперстной кишки, илеоцекальный клапан и прямая кишка. Важно понимать, что частота осложнений у пациентов с ИТ пищевода напрямую зависит от длительности пребывания предмета [11]. В данном случае ИТ уже достигло тонкой кишки к моменту прибытия пациентки в больницу, примерно через 7ч после инцидента. Перфорация ЖКТ обычно происходит в 15-35% случаев при наличии острых предметов [10]. К счастью, в данном случае игла сломалась во время прохождения по кишечнику и не повредила его.

Также при проглатывании ИТ у пациента может наблюдаться внезапный приступ дисфагии во время еды, который часто сопровождается одинофагией или болью в груди. Из жалоб у данной пациентки отмечался один эпизод рвоты с примесью крови. Побудить врача заподозрить проглатывание ИТ у детей должны следующие симптомы: внезапный отказ от еды, слюнотечение или респираторные симптомы (кашель или хрипы), вызванные аспирацией. Тщательное физикальное обследование может выявить перитонеальные симптомы или подкожную эмфизему, которые являются индикаторами перфорации. В представленном случае не было ни одного из вышеперечисленных симптомов.

Идентифицировать ИТ зачастую можно на обзорной рентгенограмме. Кроме того, на перфорацию может указывать наличие подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума, пневмоперитонеума или плеврального выпота. Рентгенография с барием может дать ограниченные результаты, а использование гастрографина не рекомендуется при подозрении на обструкцию из-за риска аспирационно-индуцированного отека легких [11]. Представленной пациентке выполнены: рентгенография грудной клетки и серийные рентгенограммы брюшной полости (на них была видна швейная игла). Исследования проводились каждые 8 ч, пока ИТ не прошло весь ЖКТ без каких-либо признаков перфорации. Стоит отметить, что КТ является более точным методом по сравнению с обычной рентгенографией, способным выявить инородные тела у 70-100 % пациентов [12]. 

После постановки диагноза «проглатывание инородного тела» врач должен определить, какой вид вмешательства будет наиболее оптимальным. Предполагаемый риск аспирации и/или перфорации определяет необходимость проведения эндоскопического вмешательства. Большинство случайно проглоченных ИТ, включая рыбные кости, зубы, швейные иглы и куриные кости, естественным образом выходят через прямую кишку. Только 1% таких ИТ вызывает перфорацию ЖКТ, наиболее часто в области крикофарингеального кольца, кардии, пилоруса, С-образной петли двенадцатиперстной кишки, связки Трейтца, илеоцекального клапана, аппендикса и ректосигмоидного узла [13, 14]. 

В некоторых случаях (хотя это и не относится к данной пациентке), когда игла еще находится в пищеводе или желудке, предпочтительным методом моет являться эндоскопическое извлечение. Тем не менее, в более тяжелых случаях, когда игла приводит к перфорации ЖКТ и мигрирует в другие органы или когда эндоскопическое извлечение не дает результатов, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Определение подходящей тактики лечения зависит от конкретных обстоятельств в каждом случае. Необходимо тщательно оценить потенциальные риски и преимущества каждого метода, чтобы обеспечить оптимальный исход для пациента. 

Заключение

17-летнюю жительницу Эфиопии успешно пролечили консервативно, каждые восемь часов ей проводили обследование брюшной полости. Состояние пациентки улучшилось, она была выписана без каких-либо осложнений. Таким образом, в случаях проглатывания ИТ при отсутствии признаков или симптомов перитонита консервативное лечение может считаться вариантом выбора.

---

Литература

1. Panieri E, Bass DH. The management of ingested foreign bodies in children–a review of 663 cases. Eur J Emerg Med. 1995;2(2):83‐87. [PubMed] [Google Scholar]

2. Cheng W, Tam PKH. Foreign‐body ingestion in children: experience with 1,265 cases. J Pediatr Surg. 1999;34(10):1472‐1476. [PubMed] [Google Scholar]

3. Abraham B, Alao AO. An unusual foreign body ingestion in a schizophrenic patient: case report. Int J Psychiatry Med. 2005;35(3):313‐318. [PubMed] [Google Scholar]

4. Iafrati MD, Fabry SC, Lee YM, Obrien JW, Schwaitzberg SD. A novel approach to the removal of sharp foreign bodies from the stomach using a combined endoscopic and laparoscopic technique. Gastrointest Endosc. 1996;43(1):67‐70. [PubMed] [Google Scholar]

5. Chintamani SV, Lubhana P, Durkhere R, Bhandari S. Liver abscess secondary to a broken needle migration—a case report. BMC Surg. 2003;3(1):8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

6. Muensterer OJ, Joppich I. Identification and topographic localization of metallic foreign bodies by metal detector. J Pediatr Surg. 2004;39(8):1245‐1248. [PubMed] [Google Scholar]

7. Sugawa C, Ono H, Taleb M, Lucas CE. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: a review. World J Gastrointest Endosc. 2014;6(10):475. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

8. Roura J, Morelló A, Comas J, Ferrán F, Colomé M, Traserra J. Esophageal foreign bodies in adults. ORL. 1990;52(1):51‐56. [PubMed] [Google Scholar]

9. Ginsberg GG. Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointest Endosc. 1995;41(1):33‐38. [PubMed] [Google Scholar]

10. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc. 1995;41(1):39‐51. [PubMed] [Google Scholar]

11. Tambakis G, Schildkraut T, Delaney I, et al. Management of foreign body ingestion in adults: time to STOP and rethink endoscopy. Endosc Int Open. 2023;11(12):E1161‐E1167. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

12. De Lucas EM, Sádaba P, García‐Barón PL, et al. Value of helical computed tomography in the management of upper esophageal foreign bodies. Acta Radiol. 2004;45(4):369‐374. [PubMed] [Google Scholar]

13. Toyonaga T, Shinohara M, Miyatake E, et al. Penetration of the duodenum by an ingested needle with migration to the pancreas: report of a case. Surg Today. 2001;31(1):68‐71. [PubMed] [Google Scholar]

14. Barros JL, Caballero A, Rueda JC, Monturiol JM. Foreign body ingestion: management of 167 cases. World J Surg. 1991;15(6):783‐788. [PubMed] [Google Scholar]