Целиакия. Причины развития, типы, симптомы и факторы риска

Симптомы и ранние признаки целиакии

Симптомы 

Целиакия часто сразу не диагностируется или диагностируется неправильно, поскольку ее проявления очень вариабельны. Аутоиммунное воспаление и проблемы с усвоением питательных веществ (мальабсорбция) приводят к широкому спектру симптомов, которые могут различаться у каждого человека и имитировать признаки других заболеваний.

У детей чаще наблюдаются «классические» желудочно-кишечные симптомы и признаки мальабсорбции. Дополнительно и у детей, и у взрослых могут диагностироваться и внекишечные проявления. Гиподиагностика менее вероятна у пожилых людей, мужчин, людей с ожирением и темнокожих. Основные желудочно-кишечные симптомы и признаки целиакии:

• диарея или запор;
• боль в животе;
• метеоризм;
• изжога;
• стеаторея;
• тошнота и рвота;
• потеря веса;
• дефицит питательных веществ (например, кальция, меди, цинка, витаминов B6 и D);
• низкий уровень белка в крови;
• дисбаланс электролитов.

К внекишечным проявлениям относятся:

• усталость;
• анемия (при дефиците железа, фолиевой кислоты, витамина B12);
• головные боли;
• зудящая, пузырчатая сыпь на коже;
• репродуктивные изменения: мужское или женское бесплодие, аменорея, выкидыш, преждевременные роды, ранняя менопауза; рецидивирующие кожные язвы;
• остеопения или остеопороз;
• периферическая нейропатия;
• тревога и депрессия;
• когнитивные нарушения;
• гипоспленизм;
• повышение активности ферментов печени.

У детей могут возникнуть следующие симптомы и признаки:

• отставание в развитии;
• нарушения роста;
• асцит;
• задержка полового созревания;
• дефекты зубной эмали;
• раздражительность;
• синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) или неспособность к обучению;
• судороги.

Основные типы целиакии

Типы

Целиакия относится к заболеваниям, известным как расстройства, связанные с глютеном. Каждое из них провоцируется глютеном, который влияет на организм по-разному.

В 2011 году 16 экспертов по целиакии из семи стран встретились в Осло и разработали определения следующих типов целиакии:

• Бессимптомный тип: заметных симптомов нет. К этому типу могут относиться лица из группы риска, например, члены семьи людей, у которых диагностирована целиакия в ходе скрининга. Сюда также могут входить люди с незначительными симптомами, такими как усталость, которые ранее не были связаны с целиакией. Если симптомы улучшаются при соблюдении БГД, состояние следует переклассифицировать в субклиническое.
• Симптоматический тип (ранее “явный”): могут присутствовать желудочно-кишечные симптомы или внекишечные проявления.
• Классический тип (ранее “типичный”): обязательные симптомы – диарея, стеаторея, потеря веса или задержка роста. Могут также присутствовать другие признаки и симптомы мальабсорбции. Некоторые исследователи предпочли бы для ясности назвать этот тип «кишечным». В некоторых случаях аутоантитела могут не повышаться, но присутствует атрофия ворсинок. В эту категорию попадают около 27% людей.
• Неклассический тип (ранее “атипичный2): могут присутствовать запоры и боли в животе, но без типичных признаков мальабсорбции. Некоторые исследователи предпочитают называть этот тип «внекишечным». Этот тип имеют более половины больных целиакией.
• Субклинический: признаки и симптомы малозаметны, их нелегко обнаружить или их недостаточно для проведения тестирования. Около 21% людей с целиакией попадают в эту категорию.
• Потенциальный тип: аутоантитела повышены, присутствует воспаление с увеличением интраэпителиальных лимфоцитов, но слизистая оболочка кишечника выглядит нормальной.
• Рефрактерный тип: симптомы целиакии могут сохраняться через 12 месяцев применения БГД.

Причины целиакии

Причины

Целиакия возникает в результате нарушения взаимодействия между объемом глютена, генетикой и факторами окружающей среды. Компоненты глютена, содержащиеся в пшенице, ячмене и ржи, устойчивы к полному расщеплению пищеварительными ферментами человека. Глютен или устойчивые к перевариванию его белки могут “просачиваться” через стенку кишечника и попадать в кровоток даже у людей, не страдающих целиакией.

Когда иммунная система воспринимает глютен как угрозу и атакует слизистую оболочку кишечника, происходит чрезмерная гибель клеток (апоптоз) в областях, где расположены ворсинки, выстилающие тонкий кишечник. Кишечник не успевает производить новые клетки взамен разрушенных, поэтому ворсинки со временем атрофируются. В конечном итоге происходит нарушение всасывания, поскольку поврежденные ворсинки не могут усваивать питательные вещества.

У предрасположенных людей иммунная система ошибочно атакует глютен, повреждая при этом слизистую оболочку кишечника. Эта аутоиммунная атака приводит к атрофии ворсинок кишечника, из-за чего организм не может усваивать питательные вещества и вызывает желудочно-кишечные симптомы (Иллюстрация The Epoch Times, Shutterstock)

У некоторых людей с целиакией наблюдается продолжительная активация иммунной системы из-за «перекрестной реактивности». Это происходит, когда иммунная система дает сбой и атакует не только глютен, но и белки из других продуктов (молоко, кофе, кукуруза и зерновые). Такая перекрестная реактивность возникает потому, что некоторые белки этих продуктов на молекулярном уровне имеют короткие аминокислотные последовательности, схожие с глютеном. Сочетание воспаления кишечника и триггеров перекрестной реакции может поддерживать состояние хронического воспаления и аутоиммунной атаки даже на безглютеновой диете (БГД).

Изменения в сельском хозяйстве

С развитием сельского хозяйства люди стали есть больше зерновых культур, особенно пшеницы. Сегодня пшеница часто используется в качестве дешевого наполнителя в обработанных пищевых продуктах, что значительно увеличивает потребление глютена среднестатистическим человеком.

Раньше хлеб на закваске ферментировали. Ферментация помогает расщепить глютен и облегчить его переваривание организмом. Сегодня при выпечке хлеба в основном используются пекарские дрожжи или химикаты, которые не расщепляют глютен. Такие изменения в производстве хлеба в сочетании с увеличением потребления пшеницы коррелируют с ростом заболеваемости целиакией. Селекция пшеницы для повышения урожайности и устойчивости к вредителям сделала современные сорта пшеницы более иммуногенными, но не все исследователи с этим согласны.

Еще один фактор, вызывающий беспокойство, — это использование гербицида глифосата для сушки пшеницы перед сбором урожая. Хотя не доказано, что он вызывает целиакию, предполагается, что глифосат разрушает кишечные бактерии, увеличивает проницаемость кишечника и провоцирует воспаление. Эти изменения потенциально могут способствовать развитию целиакии.

Генетика

У большинства людей с целиакией имеются специфические генетические маркеры, называемые человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA) типа DQ2 или DQ8, причем HLA-DQ2 встречается чаще. Хотя до 40% людей европеоидной и монголоидной расы являются носителями этих маркеров, лишь у некоторых из них развивается целиакия. Это указывает на то, что одних только генетических факторов недостаточно, чтобы спровоцировать развитие заболевания; другие факторы, в том числе экологические, также играют роль.

Факторы окружающей среды

Развитию целиакии могут способствовать следующие факторы окружающей среды:

• Обработанные пищевые продукты. Микробная трансглутаминаза (мТГ) — это пищевая добавка, используемая для улучшения текстуры и свойств белковых продуктов. Этот фермент модифицирует белки глютена, затрудняя их переваривание и повышая вероятность запуска иммунного ответа. мТГ аналогичен тканевой трансглутаминазе, основной мишени иммунной системы при целиакии. мТГ также может разрушать кишечный барьер и повышать проницаемость кишечника, в результате чего глютен с большей вероятностью провоцирует иммунную реакцию и способствует развитию целиакии.
• Вирусы. Предполагается, что некоторые вирусы также играют важную роль в развитии целиакии, особенно при наличии воспаления. В качестве потенциальных триггеров были идентифицированы энтеровирусы, ротавирусы, реовирусы и вирус гриппа. Эти вирусы могут влиять на микробиом кишечника. Исследования, направленные на полное понимание задействованных механизмов, еще продолжаются.
• Нарушение кишечного микробиома. Кишечный микробиом играет решающую роль в нашей иммунной системе и общем состоянии здоровья. Все больше данных свидетельствует о том, что микробиом может играть важную роль и в развитии целиакии. Исследования на мышах показали, что для развития целиакии необходимы определенные кишечные микробы. Другое исследование показало, что у людей с целиакией часто условно-патогенных бактерий больше, чем полезных (бифидобактерий и лактобактерий).

Факторы риска целиакии

Факторы риска

Риск развития целиакии повышают следующие факторы:

• Возраст. Целиакия может развиться в любом возрасте, но примерно в 25% случаев диагноз ставится пациентам старше 60 лет, а 20% – приходится на людей от 65 лет и старше. Некоторые исследования показывают, что это заболевание чаще встречается у детей, чем у взрослых, хотя другие данные свидетельствуют о том, что его чаще выявляют у взрослых, вероятно, из-за поздней диагностики.
• Пол. Как и в случае большинства других аутоиммунных заболеваний, целиакия чаще развивается у женщин. Один метаанализ, проведенный в 2018 году в журнале «Клиническая гастроэнтерология и гепатология», показал, что у женщин в 1,5 раза чаще встречается целиакия, подтвержденная биопсией.
• Этническая принадлежность. Целиакия чаще встречается у лиц европейского происхождения, но может поражать любую другую расу.
• Географический регион. Целиакия наиболее распространена в Европе, Азии, Северной Америке и Африке. Болезнь реже встречается в южных штатах Америки, чем в северных. Это может быть связано с местом проведения исследований, генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды, такими как воздействие солнечного света, влияющего на уровень витамина D. Данные показывают, что витамин D жизненно важен для иммуномодуляции при целиакии и других аутоиммунных заболеваниях.
• Семейный анамнез. При наличии родственника первой степени родства (родитель, брат, сестра или ребенок) с целиакией, риск ее развития составляет 5,5–22,5% на основе критериев, диагностированных с помощью биопсии. Наличие заболевания у родственника второй степени родства (тети, дяди, бабушки и дедушки) представляет меньший риск, однако он выше, чем в общей популяции в целом. Регулярное обследование членов семьи может помочь в раннем выявлении и лечении целиакии.
• Аутоиммунные заболевания. При некоторых аутоиммунных заболеваниях риск развития целиакии увеличивается в 10 раз. К ним относятся сахарный диабет 1 типа, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, болезнь Аддисона, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, рассеянный склероз, аутоиммунный гепатит, очаговая алопеция, волчанка и псориаз.
• Генетические нарушения. Распространенность целиакии выше при наличии синдрома Дауна, синдрома Тернера и синдрома Уильямса.