Новые американские рекомендации по лечению атопического дерматита

Автор: Кэтрин Э. Уиллер, доктор медицины,
кафедра педиатрии, Университет Флориды

Объединенная целевая группа (JTF) Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI)/Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) обновила рекомендации, в которых рассматриваются новые варианты лечения атопического дерматита (АД) и экземы.

Основная рекомендация руководства по надлежащей клинической практике заключается в том, чтобы перед началом любого нового лечения: 

«обеспечить правильную диагностику и выявить осложняющие диагнозы, предоставить пациенту материалы (информационное руководство, план действий), рассказать о триггерах, которых нужно избегать, о правильном использовании лекарств и соблюдении режима лечения, а также о нанесении мягкого увлажняющего средства по крайней мере один раз, а лучше – несколько раз в день».

JTF предлагает отказаться от рецептурных увлажняющих средств в пользу мягких безрецептурных. Если АД не контролируется при помощи только увлажняющих средств, пациенту показаны местные противовоспалительные препараты: топический кортикостероид (ТКС) или топический ингибитор кальциневрина (ТИК). Все зависит от предыдущей схемы лечения, места нанесения, доступности лекарства и предпочтений пациента.

Местные кортикостероиды и ингибитор кальцеверина

Рекомендовано избегать использование высокоэффективных ТКС в течение длительного периода (>4 недель подряд) и ограничить их использование на лице и складках кожи.

ТИК (пимекролимус или такролимус) рекомендованы пациентам старше 3 месяцев. Новые данные показывают, что их регулярное использование не связано с повышенной заболеваемостью раком. 

Рекомендуется наносить ТКС или ТИК один раз в день, но пациенты с тяжелыми симптомами могут использовать их два раза в день.

Пациентам с локализованным АД, неконтролируемым при помощи ТКС средней или высокой интенсивности, предлагается попробовать окклюзионную терапию ТКС низкой или средней интенсивности (влажные обертывания).

У пациентов с рецидивирующим течением АД рекомендуется использовать проактивную терапию ТКС или ТИК в течение 2–3 дней подряд в неделю.

Препараты других групп

Местный ингибитор PDE4 кризаборол рекомендуется пациентам, у которых невозможно назначение ТКС или ТИК по различным причинам. JTF не рекомендует использовать руксолитиниб (местный ингибитор JAK) в качестве терапии первой линии у подростков и взрослых с легкой и умеренной формой АД из-за низкой эффективности и ряде рисков, обнаруженных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ).

У пациентов без явных признаков кожной инфекции применение местного противомикробного препарата не рекомендовано.

Аллерген-специфическая иммунологическая терапия (АСИТ) к пылевым клещам и ингаляционным аллергенам уменьшает тяжесть АД и повышает качество жизни. Она рекомендуется пациентам с умеренным или тяжелым течением АД, а также пациентам с сопутствующими аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, астма).

Системные варианты лечения для детей с умеренной и тяжелой формой АД включают биологические препараты, иммунодепрессанты, фототерапию и системные кортикостероиды. Наиболее доступные биопрепараты – моноклональные антитела, нацеленные на сигнальные пути ИЛ-4 и/или ИЛ-13. Авторы рекомендуют добавить дупилумаб пациентам в возрасте 6 месяцев и старше, и тралокинумаб – пациентам в возрасте 12 лет и старше, у которых невозможно использовать местную терапию средней и высокой активности.

Пероральные ингибиторы JAK — это иммуносупрессанты, которые рекомендуются пациентам, рефрактерным к местной терапии и другим системным препаратам. Возраст пациента и показания к приему препаратов данной группы различаются. Упадацитиниб и аброцитиниб одобрены для пациентов в возрасте 12 лет и старше в США и Канаде. Барицитиниб не одобрен для лечения АД в Северной Америке, но одобрен в Европе для пациентов от двух лет и старше.

Настороженность Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) об ингибиторах JAK обусловлена повышенным риском, выявленным в РКИ у взрослых пациентов с ревматоидным артритом, принимающих другой ингибитор JAK, тофацитиниб. Хотя серьезные побочные эффекты не были зарегистрированы в краткосрочных исследованиях (до 16 недель) пациентов с АД, риски следует обсуждать с каждым пациентом индивидуально.

Системные кортикостероиды не рекомендуются из-за их кратковременной эффективности, частого рецидива заболевания после прекращения приема и большого числа побочных эффектов при повторном или долгосрочном применении.

Другие виды терапии

Хлорные ванны, добавленные к местной терапии, обеспечивают умеренное улучшение симптомов и оказывают минимальное побочное действие. Они рекомендуются пациентам с умеренной и тяжелой формой АД.

Элиминационные диеты с кожными пробами на аллергию или без них не рекомендуются для лечения АД из-за их минимальной эффективности и высоким риском осложнений. Длительное избегание определенных продуктов младенцами и детьми младшего возраста может увеличить риск развития пищевой аллергии, опосредованной IgE, а также риск недоедания во всех возрастах.

Также в рекомендациях подчеркивается важность совместного принятия решений врачом и пациентом, содержатся дополнительные материалы, которыми можно поделиться с пациентами и их родными. JTF планирует продолжать изучать подходы к доказательной терапии АД и периодически обновлять рекомендации с целью предоставления надежных и актуальных рекомендаций по оптимальному уходу за больными.

---

Полный текст рекомендаций можно скачать на сайте Jama Pediatrics при наличии доспута. 

Для цитирования: Kathryn E. Wheeler, Derek K. Chu, Lynda Schneider Updated Guidelines for Atopic Dermatitis—AAAAI/ACAAI Joint Task Force. JAMA Pediatrics. 2024,