Клиническая задача. Острая дыхательная недостаточность и изменения на ЭКГ после введения антибиотика

Жалобы и анамнез

Женщина, 80 лет, поступила в отделение неотложной помощи с обострением симптомов флегмоны левой нижней конечности, несмотря на пройденный курс лечения пероральными антибиотиками. Пациентка была в сознании, ориентирована в собственной личности, пространстве и времени. 

В анамнезе: гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек III ст., пернициозная анемия, мерцательная аритмия, первичный гиперпаратиреоз и перенесенный ишемический инсульт. Она принимала следующие препараты: алендронат 70 мг/нед, аторвастатин 20 мг/сут, глазные капли с гипромеллозой, эдоксабан 30 мг/сут, метопролол 200 мг/сут и сенну при необходимости.

Начало лечения и перевод в реанимацию

После клинической оценки состояния женщине внутривенно ввели 1,2 г ко-амоксиклава. Через 2 минуты пациентка внезапно потеряла сознание, у нее появилось стридорозное дыхание. В связи с развитием острой дыхательной недостаточности женщину экстренно перевели в реанимацию для обследования и лечения.

В реанимации пациентке вводили кислород через маску. При осмотре: сатурация — 76%, ЧДД — 24 в минуту, ЧСС — 60 уд/мин, АД — 67/46 мм рт.ст., температура тела — 35,3 °C. У пациентки было стридорозное дыхание, выраженное набухание вен шеи. Учитывая быстрое ухудшение состояния женщины, ей ввели эпинефрин 0,5 мг внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра.

В течение 15 минут от начала приступа пациентке выполнили ЭКГ (см. рисунок 1).

Рис. 1. ЭКГ, записанная в течение 15 минут после появления симптомов

Динамика состояния пациентки

Состояние пациентки постепенно улучшалось, её дыхание стабилизировалось. Эхо-КГ показала удовлетворительную сократительную функцию желудочков, участков гипокинезии не было.

Примерно через 10 минут после записи ЭКГ (через 25 минут после появления симптомов) у женщины по всему телу появилась крапивница, в легких выслушивались хрипы. Пациентка уже могла говорить короткими предложениями. 

Через 15 минут пациентке повторно выполнили ЭКГ (см. рисунок 2).

Рис. 2. ЭКГ через 30 минут после начала симптомов

Через 12 часов пациентке повторно записали ЭКГ (см. рисунок 3).

Рис. 3. ЭКГ через 12 часов после начала приступа

Результаты лабораторных исследований

При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки была взята кровь на: общий анализ, уровень мочевины, электролитов и С-реактивного белка. После введения ко-амоксиклава дополнительно были запрошены анализы на триптазу тучных клеток и тропонин. После этого повторно проводились измерения триптазы и тропонина с определёнными интервалами (таблица 1).

Таблица 1. Результаты анализов крови в зависимости от времени после появления симптомов

В таблице представлены ключевые лабораторные исследования, проведенные до и после развития у пациентки анафилактической реакции. Так как изначально женщина была госпитализирована с флегмоной нижних конечностей, для чего были оценены маркеры воспаления и функции почек. Уровень СРБ был повышен (61,6 мг/л), что говорило об инфекции. Уровень триптазы тучных клеток за 3 часа вырос с 3,1 мкг/л до 13,4 мкг/л, а через 12 часов вновь снизился. Незначительное транзиторное повышение уровня высокочувствительного тропонина-I (с 10 нг/л до 23 нг/л) наблюдалось в течение 12 часов. Кроме того, количество эозинофилов увеличилось с 0,2 до 0,6×10⁹/л. 

---

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз пациентке. С чем нужно дифференцировать это состояние?

2. Предложите тактику дальнейшего лечения.

---

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ