Ответ на клиническую задачу. Наружный отит у пожилого мужчины

УСЛОВИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧИ

Александра Дж. Толочко ,Томас С. Дэвис, Маяда Х. Исса 

КТ показала острый правосторонний коалесцентный мастоидит с субпериостальным абсцессом размером 4,1×4,7 см (абсцесс Бецольда) без признаков распространения в заднюю черепную ямку или тромбоза венозного синуса, что показано на рис. 1. На снимке также было выявлено затемнение полости среднего уха с небольшими эрозивными изменениями молоточка, как показано на рис. 2.

Рис. 1. Неоднородная масса размерами 4,1×4,7 см (красная стрелка), прилегающая к ячейкам правого сосцевидного отростка

Рис. 2. Деструкция (красная стрелка) ячеек правого сосцевидного отростка

У пациента был заподозрен острый коалесцентный правосторонний мастоидит.

В отделении неотложной помощи пациенту ввели внутривенно капельно два флакона жидкости (вероятно, физраствора) по 500 мл, однократно — 1250 мг ванкомицина, однократно — 2 г цефепима, 3 мл ипраптропия бромида/альбутерола сульфата каждые 8 ​​часов и метилпреднизолон. 

Затем пациенту было выполнено экстренное хирургическое вмешательство. После разреза был обнаружен обширный гнойный процесс в области сосцевидного отростка, простирающийся от среднего уха до шеи. В области среднего уха была обнаружена холестеатома. В ходе операции пациенту выполнена тотальная кортикальная мастоидэктомия, правосторонняя миринготомия. Мужчине была установлена тимпаностомическая трубка, затем его перевели в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения осложненного правостороннего среднего отита и сопутствующих заболеваний.

Пациента после операции экстубировали, однако у него развился респираторный дистресс-синдром, острая гипоксическая, гиперкапническая дыхательная недостаточность, что привело к повторной интубации. При выполнении рентгенографии органов грудной клетки и КТА был выявлен бронхиолит справа, в остальном без особенностей. Эндотрахеальный аспират был отправлен на культуральное исследование. Кроме того, у пациента после операции возник пароксизм фибрилляции предсердий, которую изначально купировали амиодароном. Однако с учетом степени тяжести ХОБЛ врачи назначили пациенту метопролола тартрат для поддержания нормальной ЧСС.

Несмотря на прием ванкомицина и цефепима, у пациента отмечалась лихорадка. Поэтому к лечению был добавлен метронидазол для воздействия на анаэробную флору. Кроме того, учитывая опасения по поводу распространения инфекции в эпидуральное пространство, пациенту выполнили МРТ шейного отдела позвоночника и повторную КТ челюстно-лицевой области. На снимках были выявлены только послеоперационные изменения.

На третий день после операции пациент был успешно экстубирован, в течение всего периода пребывания в стационаре у него не было никаких нарушений дыхания. На протяжении всего лечения посевы крови пациента и эндотрахеальный аспират оставались стерильными. Однако в содержимом абсцесса был выявлен рост Fusobacterium nucleatum, Prevotella oris и Parvimonas micra (ранее Peptostreptococcus), и, следуя рекомендациям группы по инфекционным заболеваниям. Поэтому после получения результатов посева пациенту оставили только комбинацию ампициллина и сульбактама по 3 г каждые 6 часов внутривенно в течение двух недель с последующим пероральным приемом амоксициллина/клавуланата в течение двух недель. Учитывая наличие микроорганизмов и плохое состояние зубов, мужчине было рекомендовано последующее стоматологическое обследование. 

Пациент был выписан на восьмой день после операции в учреждение квалифицированного сестринского ухода для завершения курса антибиотикотерапии, после чего ему было рекомендовано амбулаторное наблюдение. После завершения курса лечения мужчина начал ездить на велосипеде, ходить на короткие расстояния, у него восстановился аппетит.

Обсуждение

После широкого распространения антибиотиков и включения пневмококковой конъюгированной вакцины в календарь прививок заболеваемость средним отитом значительно снизилась. Соответственно, стал реже встречаться и острый коалесцентный мастоидит. Общий уровень смертности от внутричерепных осложнений снизился с 35% до 5%. Однако распространенность хронического мастоидита, вызванного холестеатомой, не снизилась при использовании антибиотиков. В одном исследовании было обнаружено, что у пациентов с абсцессами Бецольда в 53% случаев выявлялась эрозия верхушки сосцевидного отростка, а в 40% — сопутствующая холестеатома. Холестеатома может блокировать отток секрета, что способствует развитию инфекционного процесса в верхушке сосцевидного отростка, что приводит к формированию абсцесса Бецольда. Кроме того, холестеатомы способствуют развитию рецидивирующих суперинфекций. Абсцесс Бецольда — редкое (только 100 зарегистрированных случаев) осложнение острого коалесцирующего мастоидита в последние годы. Такие абсцессы возникают в результате распространения инфекции медиальнее прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Инфекция может распространяться по ходу магистральных сосудов, достигая перивисцерального пространства, гортани, средостения или ретрофарингеального пространства. В представленном случае у пациента наблюдались послеоперационный респираторный дистресс и бронхиолит, которые, вероятно, могли быть осложнением абсцесса Бецольда.

Преобладающим компонентом микрофлоры слизистой оболочки ротоглотки являются анаэробы, которые часто ассоциированы с инфекциями головы и шеи, такими как хронический средний отит, хронический синусит, хронический мастоидит, шейный аденит, паротит и послеоперационная инфекция. В описанном случае, вероятно, источником инфекции стали плохая гигиена полости рта и анаэробная флора. Высокая распространенность анаэробов часто становится причиной развития серьезной инфекции, которая не поддается обычным схемам лечения. Анаэробные бактерии могут быть резистентными к пенициллинам и защищать восприимчивые к пенициллину патогены от препарата, что затрудняет лечение инфекций и приводит к осложнениям. В литературе описаны случаи развития абсцесса Бецольда у иммунокомпетентных пациентов в результате неадекватной антибиотикотерапии острого среднего отита. Представленному пациенту были назначены ушные капли с офлоксацином, которые обладают слабой эффективностью. 

Неадекватное лечение в сочетании с холестеатомой, вероятно, привело к прогрессированию инфекции с развитием мастоидита и его осложнения в виде абсцесса Бецольда. Таким образом, при выявлении среднего отита крайне важно рассмотреть возможность посева гнойного отделяемого для последующей замены изначально назначенных антибиотиков широкого спектра действия на те, к которым восприимчив возбудитель.

Заключение

Абсцесс Бецольда — редкое осложнение мастоидита, на сегодняшний день в литературе описано менее 100 случаев. Наличие холестеатомы может способствовать развитию как мастоидита, так и абсцесса Бецольда. Своевременное распознавание имеет решающее значение, поскольку инфекция может распространяться по магистральным сосудам и достигать средостения, щитовидной железы или головного мозга. Врачам следует помнить об этом заболевании, особенно учитывая важность своевременного подбора антибиотиков и хирургического вмешательства.