10 октября 2024 в 13:25

Зоя Рубцова

76739

Ответ на клиническую задачу. Наружный отит у пожилого мужчины

Пациенту было выполнено экстренное хирургическое вмешательство в объеме тотальной мастоидэктомии, правосторонней миринготомии.

Ответ на клиническую задачу. Наружный отит у пожилого мужчины


УСЛОВИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧИ


Александра Дж. Толочко ,Томас С. Дэвис, Маяда Х. Исса 

КТ показала острый правосторонний коалесцентный мастоидит с субпериостальным абсцессом размером 4,1×4,7 см (абсцесс Бецольда) без признаков распространения в заднюю черепную ямку или тромбоза венозного синуса, что показано на рис. 1. На снимке также было выявлено затемнение полости среднего уха с небольшими эрозивными изменениями молоточка, как показано на рис. 2.

Рис. 1. Неоднородная масса размерами 4,1×4,7 см (красная стрелка), прилегающая к ячейкам правого сосцевидного отростка

Рис. 2. Деструкция (красная стрелка) ячеек правого сосцевидного отростка

У пациента был заподозрен острый коалесцентный правосторонний мастоидит.

В отделении неотложной помощи пациенту ввели внутривенно капельно два флакона жидкости (вероятно, физраствора) по 500 мл, однократно — 1250 мг ванкомицина, однократно — 2 г цефепима, 3 мл ипраптропия бромида/альбутерола сульфата каждые 8 ​​часов и метилпреднизолон. 

Затем пациенту было выполнено экстренное хирургическое вмешательство. После разреза был обнаружен обширный гнойный процесс в области сосцевидного отростка, простирающийся от среднего уха до шеи. В области среднего уха была обнаружена холестеатома. В ходе операции пациенту выполнена тотальная кортикальная мастоидэктомия, правосторонняя миринготомия. Мужчине была установлена тимпаностомическая трубка, затем его перевели в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения осложненного правостороннего среднего отита и сопутствующих заболеваний.

Пациента после операции экстубировали, однако у него развился респираторный дистресс-синдром, острая гипоксическая, гиперкапническая дыхательная недостаточность, что привело к повторной интубации. При выполнении рентгенографии органов грудной клетки и КТА был выявлен бронхиолит справа, в остальном без особенностей. Эндотрахеальный аспират был отправлен на культуральное исследование. Кроме того, у пациента после операции возник пароксизм фибрилляции предсердий, которую изначально купировали амиодароном. Однако с учетом степени тяжести ХОБЛ врачи назначили пациенту метопролола тартрат для поддержания нормальной ЧСС.

Несмотря на прием ванкомицина и цефепима, у пациента отмечалась лихорадка. Поэтому к лечению был добавлен метронидазол для воздействия на анаэробную флору. Кроме того, учитывая опасения по поводу распространения инфекции в эпидуральное пространство, пациенту выполнили МРТ шейного отдела позвоночника и повторную КТ челюстно-лицевой области. На снимках были выявлены только послеоперационные изменения.

На третий день после операции пациент был успешно экстубирован, в течение всего периода пребывания в стационаре у него не было никаких нарушений дыхания. На протяжении всего лечения посевы крови пациента и эндотрахеальный аспират оставались стерильными. Однако в содержимом абсцесса был выявлен рост Fusobacterium nucleatum, Prevotella oris и Parvimonas micra (ранее Peptostreptococcus), и, следуя рекомендациям группы по инфекционным заболеваниям. Поэтому после получения результатов посева пациенту оставили только комбинацию ампициллина и сульбактама по 3 г каждые 6 часов внутривенно в течение двух недель с последующим пероральным приемом амоксициллина/клавуланата в течение двух недель. Учитывая наличие микроорганизмов и плохое состояние зубов, мужчине было рекомендовано последующее стоматологическое обследование. 

Пациент был выписан на восьмой день после операции в учреждение квалифицированного сестринского ухода для завершения курса антибиотикотерапии, после чего ему было рекомендовано амбулаторное наблюдение. После завершения курса лечения мужчина начал ездить на велосипеде, ходить на короткие расстояния, у него восстановился аппетит.

Обсуждение

После широкого распространения антибиотиков и включения пневмококковой конъюгированной вакцины в календарь прививок заболеваемость средним отитом значительно снизилась. Соответственно, стал реже встречаться и острый коалесцентный мастоидит. Общий уровень смертности от внутричерепных осложнений снизился с 35% до 5%. Однако распространенность хронического мастоидита, вызванного холестеатомой, не снизилась при использовании антибиотиков. В одном исследовании было обнаружено, что у пациентов с абсцессами Бецольда в 53% случаев выявлялась эрозия верхушки сосцевидного отростка, а в 40% — сопутствующая холестеатома. Холестеатома может блокировать отток секрета, что способствует развитию инфекционного процесса в верхушке сосцевидного отростка, что приводит к формированию абсцесса Бецольда. Кроме того, холестеатомы способствуют развитию рецидивирующих суперинфекций. Абсцесс Бецольда — редкое (только 100 зарегистрированных случаев) осложнение острого коалесцирующего мастоидита в последние годы. Такие абсцессы возникают в результате распространения инфекции медиальнее прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Инфекция может распространяться по ходу магистральных сосудов, достигая перивисцерального пространства, гортани, средостения или ретрофарингеального пространства. В представленном случае у пациента наблюдались послеоперационный респираторный дистресс и бронхиолит, которые, вероятно, могли быть осложнением абсцесса Бецольда.

Преобладающим компонентом микрофлоры слизистой оболочки ротоглотки являются анаэробы, которые часто ассоциированы с инфекциями головы и шеи, такими как хронический средний отит, хронический синусит, хронический мастоидит, шейный аденит, паротит и послеоперационная инфекция. В описанном случае, вероятно, источником инфекции стали плохая гигиена полости рта и анаэробная флора. Высокая распространенность анаэробов часто становится причиной развития серьезной инфекции, которая не поддается обычным схемам лечения. Анаэробные бактерии могут быть резистентными к пенициллинам и защищать восприимчивые к пенициллину патогены от препарата, что затрудняет лечение инфекций и приводит к осложнениям. В литературе описаны случаи развития абсцесса Бецольда у иммунокомпетентных пациентов в результате неадекватной антибиотикотерапии острого среднего отита. Представленному пациенту были назначены ушные капли с офлоксацином, которые обладают слабой эффективностью. 

Неадекватное лечение в сочетании с холестеатомой, вероятно, привело к прогрессированию инфекции с развитием мастоидита и его осложнения в виде абсцесса Бецольда. Таким образом, при выявлении среднего отита крайне важно рассмотреть возможность посева гнойного отделяемого для последующей замены изначально назначенных антибиотиков широкого спектра действия на те, к которым восприимчив возбудитель.

Заключение

Абсцесс Бецольда — редкое осложнение мастоидита, на сегодняшний день в литературе описано менее 100 случаев. Наличие холестеатомы может способствовать развитию как мастоидита, так и абсцесса Бецольда. Своевременное распознавание имеет решающее значение, поскольку инфекция может распространяться по магистральным сосудам и достигать средостения, щитовидной железы или головного мозга. Врачам следует помнить об этом заболевании, особенно учитывая важность своевременного подбора антибиотиков и хирургического вмешательства.

Чтобы прокомментировать публикацию, необходимо зарегистрироваться.

Регистрация
Ответ на клиническую задачу. Последствие острой алкогольной интоксикации

24 октября 2024 в 12:34

95530

Ответ на клиническую задачу. Последствие острой алкогольной интоксикации

На УЗИ мочевого пузыря был виден баллон катетера Фолея, расположенный вне мочевого пузыря. Для уточнения диагноза пациенту была выполнена МСКТ. Затем экстренно выполнена диагностическая лапароскопия.

Ответ на клиническую задачу. Трудности дифференциальной диагностики очаговых поражений печени

17 октября 2024 в 12:34

76443

Ответ на клиническую задачу. Трудности дифференциальной диагностики очаговых поражений печени

Учитывая опасения по поводу злокачественной природы очаговых изменений печени, выявленных на МРТ, пациентке были выполнены эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия с целью поиска первичной опухоли. К счастью, новообразований выявлено не было, а биопсия печени помогла определиться с диагнозом.

Новые американские рекомендации по лечению атопического дерматита

17 июля 2024 в 10:30

60772

Новые американские рекомендации по лечению атопического дерматита

Элиминационным диетам – нет, хлорным ваннам – да. 

«Это вам не тюльпаны!» Подарки от пациентов, которые невозможно забыть

10 сентября 2024 в 10:52

58518

«Это вам не тюльпаны!» Подарки от пациентов, которые невозможно забыть

Мы собрали коллекцию самых необычных и запоминающихся благодарностей, которые вы получали от пациентов.

Укус клеща-2024: тактика

06 июня 2024 в 14:59

86691

Укус клеща-2024: тактика

Полнейшая инструкция действий от момента присасывания клеща до выхода из кабинета врача.

Врачебная ошибка или халатность?

12 сентября 2024 в 12:43

62804

Врачебная ошибка или халатность?

Неправоту медика определяют двумя понятиями: врачебная ошибка и халатность. В чем между ними разница?

Аккредитация-2024

22 сентября 2024 в 16:26

130636

Аккредитация-2024

Полнейшая инструкция для прохождения. 

На врача подали заявление в следственный комитет. Что делать

03 сентября 2024 в 15:50

94754

На врача подали заявление в следственный комитет. Что делать

Как медицинскому работнику вести себя в случае обвинения в совершении преступления.

Клиническая задача. Молодой мужчина с болью в грудной клетке

17 сентября 2024 в 12:22

118204

Клиническая задача. Молодой мужчина с болью в грудной клетке

Пациент испытывал боль при принятии горизонтального положения. При вставании дискомфорт регрессировал. Чем могла быть обусловлена описанная симптоматика? Коллеги, делитесь мыслями по поводу диагноза в комментариях.

Вы успешно подписаны на рассылку.

Проверьте свою электронную почту.

Нужна помощь?