Клиническая задача. Резистентный кашель у пожилой женщины

Догоспитальный этап

Женщина, 64 года, была госпитализирована в отделение интенсивной терапии. Примерно за 2 недели до госпитализации у пациентки появился кашель без видимой причины. Он был сухим изначально, с небольшим количеством мокроты, больше беспокоил ночью, сопровождался болью в горле. Она лечилась в местной поликлинике, но ей не становилось лучше.

За три дня до госпитализации пациентке были проведены лабораторные исследования. В общем анализе крови: лейкоциты 12,3, нейтрофилы 77,80%, эритроциты 4,39; гемоглобин 134 г/л; тромбоциты 277; антитела IgM к Mycoplasma pneumoniae были отрицательными. 

Рентгенография органов грудной клетки не выявила отклонений. 

Принимаемые препараты: будесонид ингаляционно, доксофиллин, монтелукаст натрия, лоратадин, рокситромицин, амброксол, цефпрозил и раствор фолкодина вовнутрь. Однако кашель продолжал беспокоить женщину, периодически отделялась темно-коричневая гнойная мокрота. Пациентка была госпитализирована для дальнейшей диагностики и лечения.

Госпитальный этап

Физикальный осмотр при поступлении: температура 36,5 °C, ЧСС 93 уд/мин, ЧДД 23 в мин, АД 116/63 мм рт. ст., сатурация кислорода 96%. При аускультации легких выслушивались грубые дыхательные шумы, над нижними отделами обоих легких — влажные хрипы. Анализ артериальной крови: pH 7,49, PCO₂ 35 мм рт. ст., PO₂ 85 мм рт. ст., HCO₃⁻ 27,7 ммоль /л, BE 3,5 ммоль/л, SO₂ 97 %, K⁺ 3,3 ммоль/л, Ca²⁺ 1,11 ммоль/л, Lac 1,0 ммоль/л, FIO₂ 21 %.

Первоначально у пациентки была диагностирована внебольничная пневмония. Учитывая неэффективность антибиотикотерапии и отсутствие выявленного возбудителя, женщине назначили антибиотик широкого спектра действия — пиперациллин-тазобактам 4,5 г в/в каждые 8 ​​часов с будесонидом ингаляционно. Это лечение пациентка получала 7 дней.

При дообследовании были получены следующие результаты: СОЭ 88 мм/ч, С-реактивный белок 28,9 мг/л, стойкий нейтрофильный лейкоцитоз; токсическая зернистость нейтрофилов. Показатели свертываемости крови, функции почек, печени, а также сердечные тропонины были в норме. В посеве мокроты не было выявлено явных патогенов. Компьютерная томография органов грудной клетки показала незначительные воспалительные изменения в нижней доле левого легкого и линейную тень в средней доле правого легкого (рис. 1).

Рис. 1. КТ органов грудной клетки до начала лечения. Изменения обозначены красными стрелками

На третий день госпитализации женщина продолжила жаловаться на сухость, першение и боль в горле. При ларингоскопии был выявлен темно-красный узелок у основания языка слева, отечность слизистой оболочки зева и в области черпаловидных хрящей. 

Функциональные тесты показали нормальную вентиляционную функцию легких, незначительно увеличенный остаточный объем легких, умеренно сниженную диффузионную способность и кривую поток-объем со слегка сниженными значениями, максимальный экспираторный поток составил 25%. Бронходилатационный тест был отрицательным. 

Анализ крови показал разрешение лейкоцитоза (лейкоциты 6,4, нейтрофилы 4,06), нормализацию С-реактивного белка (<10 мг/л). Бронхоскопия на шестой день выявила отек и покраснение слизистой оболочки бронхов; в остальном дыхательные пути выглядели нормальными. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) был выполнен в латеральном базальном сегменте нижней доли левого легкого. Жидкость была направлена ​​на бактериологическое и микологическое исследование, посев на кислотоустойчивые м/о, а также цитологическое исследование; результаты стандартных анализов были в пределах нормы.

На 9-й день госпитализации пациентка пожаловалась на боль в носу. Компьютерная томография придаточных пазух носа выявила искривление носовой перегородки и двустороннюю гипертрофию нижних носовых раковин, но не показала признаков абсцесса или синусита.

Повторная КТ органов грудной клетки показала незначительное увеличение воспалительных инфильтратов в нижней доле левого легкого (рис. 2).

Вопросы к задаче:

1. Предположите диагноз пациентки.

2. Какую тактику лечения в данном случае вы бы выбрали?

ОТВЕТ