EVALI – повреждение легких, связанное с использованием вейпов. Подборка клинических случаев

Клинический случай 1

Случай 1

В отделение неотложной помощи была госпитализирована 15‑летняя пациентка европеоидной расы с отягощённым анамнезом: ежедневное курение (10 сигарет), множественные аллергические реакции и бронхиальная астма. На момент поступления девушка предъявляла жалобы на четырёхдневную одышку, сопровождавшуюся сухим кашлем при отсутствии лихорадки; симптоматика прогрессивно нарастала, что привело к развитию дыхательной недостаточности.

Следует отметить, что пациентка не получала систематической терапии по поводу астмы: в подростковом возрасте наблюдалось частичное улучшение состояния, а также отмечался низкий уровень комплаентности со стороны семьи. На амбулаторном этапе лечащий врач назначил амоксициллин‑клавуланат, однако пациентка прекратила приём антибиотика через три дня ввиду отсутствия субъективного улучшения.

При поступлении клиническая картина характеризовалась выраженной одышкой с сатурацией кислорода (SatO₂) на уровне 75%; была инициирована дополнительная оксигенотерапия с потоком 3 л/мин. Аускультативно определялись двусторонние хрипы с удлинённым выдохом.

Лабораторные исследования выявили следующие отклонения:

• лейкоцитоз — 20 000 клеток/мкл (с нейтрофильным сдвигом до 89%);
• повышение уровня С‑реактивного белка (СРБ) до 0,4 мг/мл.

В рамках дифференциальной диагностики в условиях пандемии COVID‑19 был выполнен ПЦР‑тест на SARS‑CoV‑2 (мазок из носоглотки), результат — отрицательный.

По данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки (выполненной в другом медицинском учреждении при первичном обращении), визуализировался центральный паттерн «матового стекла» при сохранении периферических изменений (см. рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки пациента, показывающая центральное околокорневое «матовое стекло»

При проведении повторной КТ органов грудной клетки у пациентки отсутствовало утолщение междольковых перегородок, однако был выявлен симптом обратного ореола (симптом атолла) (см. рис. 2). Данный радиологический феномен характеризуется наличием центрального участка матово‑стеклянного затемнения, окружённого зоной плотной консолидации, которая может иметь форму полумесяца либо образовывать полное кольцевидное уплотнение.

Рис. 2. КТ грудной клетки (коронарная проекция) демонстрирует «симптом атолла» или «симптом обратного гало» с обеих сторон (стрелки)

Пациентке была назначена эмпирическая антибактериальная терапия, включавшая кларитромицин и цефтриаксон: первоначально препараты вводились внутривенно, затем — перорально. Одновременно инициировали комплекс дополнительных лечебных мероприятий: высокопоточную назальную оксигенотерапию, прием системных глюкокортикоидов, а также ингаляционную терапию комбинацией сальбутамола, ипратропия бромида и глюкокортикоидов.

В течение первых 48 часов отмечалась положительная динамика: клиническое состояние пациентки улучшилось, наблюдалось постепенное снижение потребности в кислородной поддержке. При контрольном обследовании через 24 часа лабораторный анализ выявил следующие показатели:

• лейкоциты — 14 710 клеток/мкл (с нейтрофильным сдвигом до 85 %);
• уровень С‑реактивного белка (СРБ) — 2,6 мг/дл.

С целью уточнения этиологии заболевания был проведён расширенный микробиологический скрининг:

• мазок из носоглотки на респираторные вирусы;
• исследование на Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae;
• анализ на хронические микробные агенты;
• тест Quantiferon‑TB Gold для выявления Mycobacterium tuberculosis;
• повторный мазок из носоглотки на SARS‑CoV‑2.

Единственным положительным результатом стало обнаружение риновируса; прочие исследования не выявили значимых патогенов, способных объяснить рентгенологическую картину.

При детализации анамнеза пациентка сообщила о регулярном использовании вейпов, а также эпизодическом употреблении марихуаны. По словам матери, последний эпизод употребления марихуаны произошёл в конце октября; сама пациентка подтвердила, что прекратила курение вейпов за месяц до госпитализации.

По завершении первичного курса терапии были проведены дополнительные диагностические исследования. Функциональные лёгочные тесты выявили рестриктивный паттерн, при этом обратимость на бронходилататоры отсутствовала. Уровень выдыхаемого оксида азота (eNO) в бронхах составил 3 ppb (в пределах нормы — < 20 ppb), тогда как носовой показатель eNO оказался несколько сниженным, что, вероятно, коррелирует с перенесённой риновирусной инфекцией. Тест с шестиминутной ходьбой (6MWT) продемонстрировал умеренное снижение функциональной толерантности к физической нагрузке. На интерпретацию результатов как спирометрии, так и 6MWT могли повлиять антропометрические особенности пациентки (небольшой избыток массы тела) и малоподвижный образ жизни.

С целью уточнения аллергологического статуса проведено исследование уровней общего и специфического IgE. Выявлен повышенный уровень общего IgE — 419 кЕд/л (при норме < 100,0 кЕд/л), что подтверждает наличие атопического компонента.

Перед планируемой выпиской (на шестые сутки госпитализации) выполнена контрольная рентгенография органов грудной клетки для оценки динамики рентгенологических изменений. Исследование подтвердило наличие двусторонних затемнений в прикорневых зонах лёгких, частично совпадающих с ранее выявленными изменениями на КТ.

Заключительный лабораторный анализ (на седьмые сутки) продемонстрировал следующую картину:

• лейкоциты — 16 120 клеток/мл;
• нейтрофилы — 12 240 клеток/мкл;
• лимфоциты — 2 340 клеток/мкл;
• С‑реактивный белок — 0,06 мг/дл.

На седьмые сутки пациентка была выписана с рекомендацией планово явиться на консультацию в пульмонологическое отделение через месяц для оценки клинико‑рентгенологической динамики. В качестве поддерживающей терапии назначены:

• аэрозольный бронходилататор в комбинации с кортикостероидом (профилактический режим);
• антилейкотриеновый препарат.

Полный курс антибактериальной терапии включал:

• 14‑дневный приём кларитромицина;
• 7‑дневный курс внутривенного цефалоспорина III поколения.

На основании совокупности клинических, инструментальных и лабораторных данных — острой дыхательной недостаточности, характерной рентгенологической картины («центральный паттерн „матового стекла“ с сохранением периферических очагов»), анамнеза употребления вейпов, отсутствия значимых микробиологических находок и признаков неспецифического воспаления — был установлен диагноз EVALI.

При контрольном осмотре через месяц пациентка сообщила о полном прекращении употребления табачных изделий и вейпов, а также о соблюдении назначенной профилактической терапии.

Источник

Клинический случай 2

Случай 2

В отделение неотложной помощи обратился 22‑летний студент колледжа с жалобами на семидневный эпизод прогрессирующей одышки, сопровождавшейся сухим кашлем, плевритической болью в грудной клетке, периодическим субфебрилитетом и выраженной общей слабостью. Клиническая картина дополнялась существенным снижением толерантности к физической нагрузке: пациент отмечал одышку при ходьбе даже на короткие расстояния, что совсем не соответствовало его обычному функциональному статусу.

При сборе анамнеза было установлено, что пациент не курит табачные изделия, не подвергается воздействию биотоплива и не имеет профессиональных ингаляционных рисков. Вместе с тем он подтвердил регулярное использование ароматизированного вейп‑устройства без содержания никотина в течение последних восьми месяцев. Особо отмечено, что за четыре недели до обращения частота использования возросла до нескольких сеансов в день. Изначально пациент отрицал употребление тетрагидроканнабинола и иных запрещённых веществ, однако в ходе углублённого опроса признался в эпизодическом приобретении сменных картриджей у неофициальных онлайн‑продавцов с неясным происхождением продукции — примерно за месяц до манифестации симптомов.

Эпидемиологический анамнез не выявил недавних поездок, контактов с инфекционными больными или известных случаев респираторных инфекций в окружении пациента. В анамнезе пациента не было аллергических реакций, он регулярно не принимал лекарственные препараты, у него не было бронхиальной астмы, пневмоний или иных хронических респираторных заболеваний. Семейный анамнез также не отягощён хроническими лёгочными или аутоиммунными патологиями.

При физикальном обследовании пациент демонстрировал признаки респираторного дистресса: лёгкое угнетение состояния, тахипноэ с ЧДД 26 в минуту. Показатели оксигенации свидетельствовали о гипоксии: насыщение кислородом составляло 88% на фоне дыхания комнатным воздухом; при подаче кислорода через носовую канюлю со скоростью 2 л/мин сатурация повысилась до 94%. Жизненные показатели: температура тела — 38,1 °C, ЧСС — 108 уд./мин, АД — 118/74 мм рт. ст. Пациент находился в ясном сознании с сохранённой пространственной ориентацией.

Аускультативная картина лёгких характеризовалась диффузными двусторонними мелкопузырчатыми хрипами, причём их интенсивность была выше в базальных отделах; стридор отсутствовал. Кардиологическое обследование не выявило патологических изменений. Периферические отёки, цианоз и симптом барабанных палочек не обнаружены. В остальном физикальный осмотр не выявил клинически значимых отклонений.