Клиническая задача. Ухудшение состояния пациента, несмотря на адекватное лечение

Жалобы и анамнез

Мужчина, 43 года, обратился в отделение неотложной помощи с интенсивной диффузной болью в животе. Боль преимущественно локализовывалась в эпигастрии, развивалась постепенно, в течение суток, никуда не иррадиировала, не зависела от положения тела и усиливалась на вдохе, достигая 7 баллов по ВАШ. Пациент отрицал тошноту, рвоту, респираторные симптомы. За последние сутки у него не было стула и отхождения газов. Месяц назад у мужчины была аналогичная симптоматика, которая самостоятельно регрессировала.

В анамнезе: гипертриглицеридемия, сахарный диабет 2-го типа. Пациент принимал: фенофибрат, розувастатин, метформин, ситаглиптин. Однако все препараты мужчина прекратил принимать примерно 4 месяца назад, поскольку чувствовал себя хорошо. 

Данные физикального осмотра

Физикальный осмотр при поступлении: температура тела 36,5°C, АД 126/78 мм рт. ст., ЧСС 136 уд./мин., ЧДД 20 в минуту, сатурация кислорода 94%. Пациент выглядел болезненно, у него наблюдалось усиленное потоотделение. Живот выглядел вздутым, при пальпации отмечалась выраженная болезненность в эпигастральной области, при этом симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным, также не было ригидности мышц передней брюшной стенки. Остальные результаты физикального обследования были в пределах нормы.

Результаты обследований при поступлении

Результаты лабораторных исследований: лейкоциты 16 800/мкл (абсолютное количество нейтрофилов 15 000/мкл), триглицериды 5540 мг/дл, амилаза 383 Ед/л, липаза 1075 Ед/л, глюкоза 412 мг/дл, лактатдегидрогеназа 527 Ед/л, анализ газового состава крови: pH 7,34, PCO2 28 мм рт. ст. и бикарбонат (HCO3) 15,9 мэкв/л, что соответствовало метаболическому ацидозу. Другие объективные параметры, включая показатели функции печени, почек и свертываемости крови, были в пределах нормы. В анализе мочи — кетоны 2+. 

Электрокардиография показала синусовую тахикардию. 

Лечение

Пациенту изначально корректировали диабетический кетоацидоз и тяжелую гипертриглицеридемию. Учитывая клиническое состояние пациента, ему было рекомендовано голодание, начата инфузионная терапия раствором Рингера-лактата (1 л каждые 8 ​​часов), проводилась строгая оценка диуреза и уровня глюкозы в крови. Также мужчине назначили непрерывную внутривенную инфузию инсулина. Ему была обеспечена анальгезия и общая поддерживающая терапия.

По мере стабилизации метаболического статуса схема лечения была изменена, в нее включили инсулин НПХ.

Дальнейшее обследование и смена тактики лечения

Рентгенография органов брюшной полости не выявила патологий.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза показало перипанкреатическое скопление жидкости (15×75 мм) кпереди от поджелудочной железы и гипоэхогенную область (68×50 мм) в поджелудочной железе справа, а также расширенные и гипераэрированные петли кишечника, жировую дистрофию печени 2-й степени. Конкрементов в желчном пузыре или расширения желчных протоков обнаружено не было.

Мужчину проконсультировал хирург для оценки симптомов острого живота на фоне тяжелого острого панкреатита. Врач скорректировал схему лечения: к терапии были добавлены 500 мл физиологического раствора каждые 8 ​​часов, икосапент этила 500 мг х 2 р/д, розувастатин на ночь и нефракционированный гепарин 5000 МЕ подкожно х 2 р/д для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Пациента перевели в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения. В течение следующих 48 часов мужчина начал перорально употреблять жидкость, уровень триглицеридов снизился с 5540 мг/дл до 2110 мг/дл.

Ухудшение состояния

На четвертый день госпитализации, несмотря на первоначальную стабилизацию состояния, у мужчины развилась сильная диффузная боль в животе, не купирующаяся анальгетиками, что потребовало введения опиоидов. Боль сопровождалась высокой температурой (39°C) и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, с падением сатурации кислорода до 60%, что потребовало дополнительной оксигенотерапии. ЧСС увеличилась до 130 уд./мин., АД повысилось до 150/90 мм рт. ст.

При осмотре отмечалось ослабление дыхательных шумов над нижними отделами обоих легких с грубыми хрипами, тогда как рентгенография грудной клетки не выявила специфических изменений. Уровень триглицеридов и лейкоцитов в сыворотке крови снизился до 1400 мг/дл и 13700/мкл соответственно, уровень С-реактивного белка оставался постоянно на уровне 58 мг/л. Пациенту снова рекомендовали голодание, а введение гепарина и прием гиполипидемических препаратов прекратили.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с контрастированием выявила аспирационную пневмонию и правосторонний плевральный выпот, без признаков легочной тромбоэмболии.

КТ органов брюшной полости и таза: смотрите рисунок 1.

Учитывая клиническое ухудшение состояния пациента и опасения по поводу острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), внутривенное введение жидкостей было ограничено, и эмпирически были назначены антибиотики широкого спектра действия (меропенем, левофлоксацин, ванкомицин). 

Вскоре у пациента развилась рвота желчью (приблизительно 400 мл).

Рис. 1. КТ органов брюшной полости и таза с контрастированием

---

Вопросы к задаче: 

1. Какие изменения вы видите на КТ органов брюшной полости и малого таза пациента (смотрите рисунок 1)?

2. Предположите диагноз пациента.

3. Чем обусловлено ухудшение состояния пациента?

---

ОТВЕТ