Перо в протоке Уортона. Случай из практики

Представлен клинический случай 12-летнего мальчика с подозрением на обтурацию протока Уортона инородным телом. Ребенок был госпитализирован с жалобами на боль и отек в правой подчелюстной области. В анамнезе отмечалось использование пера в качестве средства для чистки зубов. Первоначальное обследование с применением компьютерной томографии не позволило визуализировать инородное тело. На основании детального анализа клинической картины было принято решение о проведении хирургического вмешательства под общей анестезией. В ходе операции успешно извлечён стержень пера размером 2 см, обтурировавший проток.

Этот клинический случай иллюстрирует ограничения современных методов визуализации в определенных клинических ситуациях и подчеркивает значимость комплексного подхода к диагностике, включающего тщательный анализ клинической картины и анамнеза пациента, для своевременного выявления патологии и принятия решения о необходимости хирургического вмешательства.

Введение

Проток Уортона, также известный как подчелюстной проток, представляет собой значимый экскреторный канал, обеспечивающий отток слюны из подчелюстной железы в полость рта. Наиболее часто его обтурация обусловлена сиалолитиазом — образованием слюнных камней. Тем не менее инородные тела также могут стать причиной обструкции протока, что впоследствии может привести к развитию сиаладенита — воспалительного процесса в слюнной железе.

Инородные тела протока Уортона относятся к редким, но имеющим важное клиническое значение состояниям в отоларингологической практике. Анализ доступной литературы показал, что за период в 58 лет было зарегистрировано лишь 28 случаев данной патологии, что свидетельствует о чрезвычайной редкости подобных клинических ситуаций.

Редкая встречаемость данной патологии обусловлена наличием комплекса анатомических и физиологических защитных механизмов. К таковым относятся: незначительный диаметр протока Уортона, подвижность его дистального сегмента, а также непрерывный ток слюны. Эти факторы создают условия, препятствующие ретроградному попаданию инородных тел в просвет протока.

Несмотря на наличие вышеупомянутых защитных механизмов, периодически регистрируются случаи проникновения инородных тел в подчелюстной проток вследствие травматического повреждения или ретроградной миграции из полости рта. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию отёка, болевого синдрома и вторичных инфекционных осложнений. Данная патология преимущественно встречается у детей, однако может наблюдаться в любой возрастной группе. Характер проявлений варьируется в зависимости от типа инородного тела. Клинически это состояние чаще всего манифестирует в виде острого или хронического обструктивного сиаладенита.

Наиболее частыми причинами обтурации протока являются кальцификаты, стриктуры, перегибы протоковой системы и слизистые пробки. Инородные тела как причина обструкции встречаются значительно реже.

Презентация случая

В отоларингологическую клинику поступил мальчик 12 лет с жалобами на болевые ощущения при жевании пищи и наличие болезненной отёчности в правой подчелюстной области, продолжающейся в течение двух суток.

Согласно анамнезу, за 10 дней до возникновения вышеуказанных симптомов пациент использовал перо в качестве зубной нити (рис. 1), что, вероятно, послужило причиной развития текущего состояния.

Рисунок 1. Перо, используемое для в качестве зубной нити, которое впоследствии вызвало непроходимость протока Уортона

В процессе использования зубной нити произошло проникновение стержня пера в правый проток Уортона в полости рта. Несмотря на проведение многочисленных попыток его извлечения вручную с применением пинцета для бровей, все предпринятые меры оказались неэффективными.

При физикальном обследовании были выявлены следующие клинические признаки: эритема и отек в области правого протока Уортона, а также наличие припухлости и болезненности при пальпации в правой подчелюстной области (рис. 2).

Рисунок 2. Предоперационная эритема и отек правого подчелюстного протока, указывающие на воспаление и обструкцию

При проведении бимануального обследования патологических выделений не наблюдалось. Для уточнения диагноза была выполнена компьютерная томография с контрастным усилением, которая продемонстрировала асимметричное увеличение правой подчелюстной слюнной железы. Визуализировались минимальные окружающие жировые тяжи.

Анализ полученных изображений не выявил признаков формирования абсцесса, наличия рентгеноконтрастной обструкции протоков или патологических изменений в структуре железы (рис. 3).

Рисунок 3. Корональная и аксиальная проекции КТ с контрастированием показывают асимметричное увеличение правой подчелюстной железы, инородное тело не выявлено

Оперативное вмешательство

Несмотря на отсутствие патологических изменений при рентгенологическом исследовании, решение о проведении поисковой операции было обосновано тщательным анализом подробного анамнеза и результатами клинического осмотра пациента, которые позволили верифицировать предварительный диагноз.

Первоначальная терапевтическая тактика была направлена на купирование активного инфекционного процесса. В связи с этим пациенту был назначен курс антибактериальной терапии продолжительностью 14 дней. Целью терапии являлось эрадикация инфекционного агента, а также уменьшение воспалительной реакции и регрессия локального отечного компонента. После всестороннего обсуждения плана лечения с пациентом и его родственниками было принято решение о проведении эксплоративной хирургической операции.

Хирургическое вмешательство осуществлялось в условиях общей анестезии. Процедура началась с инфильтрационной анестезии тканей полости рта 1% раствором лидокаина с добавлением адреналина. Для обеспечения стабильности проксимального отдела протока Уортона применялась фиксация с использованием шовного материала (шелк 3,0), что позволило минимизировать риск миграции инородного тела (пера) в ткани подчелюстной железы.

После предварительной подготовки был произведен разрез параллельно ходу протока Уортона с использованием электрокаутера Бови. После идентификации протока выполнялся дополнительный разрез непосредственно над ним. В ходе оперативного вмешательства из правого протока Уортона был извлечен стержень пера длиной 2 см.

Заключительный этап операции включал марсупиализацию протока Уортона и слизистой оболочки дна полости рта с последующим ушиванием дефекта прерывистыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl 4,0) (рис. 4).

Рисунок 4. Интраоперационное изображение извлеченного стержня пера длиной 2 см

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок был выписан из стационара в тот же день с рекомендациями по приему пероральных антибактериальных препаратов и анальгетиков, а также с назначением последующих контрольных визитов к врачу.

При контрольном осмотре через семь дней было установлено, что рана в области дна полости рта зажила первичным натяжением, без признаков осложнений и воспалительных инфильтратов (рис. 5). Наблюдалась полная эпителизация операционной зоны, что свидетельствовало об удовлетворительном течении репаративных процессов.

Рисунок 5: Заживление послеоперационной раны без признаков инфекции или осложнений в месте разреза

Обсуждения

Хотя случаи обнаружения инородных тел в подчелюстных железах или их протоках не являются часто встречающимися в отоларингологической практике, они регулярно описываются в медицинской литературе. Первый задокументированный случай такого рода был в 1962 году, а последний — в...