Обзор новых международных рекомендаций по ведению пациентов с артериальной гипертензией: плюсы и минусы

Автор: John M. Mandrola, MD,
специалист по электрофизиологии сердца в Луисвилле, штат Кентукки

Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии, а также ряд других профессиональных обществ, выпустили новые рекомендации по артериальной гипертензии объемом 105 страниц, которые заменяют документ от 2017 года. 

---

ACC и AHA обновили рекомендации по лечению артериальной гипертонии

---

Ниже зарубежный коллега, доктор John M. Mandrola, делится своим мнением относительно положительных моментов и опасений, касающихся нововведений.

Положительные моменты

1. Методика точного измерения артериального давления. В обновлённых рекомендациях особое внимание уделяется максимально точной технике измерения артериального давления (АД). На иллюстративном материале продемонстрирована оптимальная позиция пациента во время процедуры:

• комфортное положение сидя;
• стопы расположены на полу;
• рука находится на уровне сердца и удобно размещена на столе.

Авторы документа подробно описывают алгоритм измерения АД, включающий 8 основных пунктов, соблюдение которых важно для достоверности полученных показателей. Правильная техника измерения является фундаментальным условием для точной диагностики и последующего подбора терапии при артериальной гипертензии.

Доктор Джон Мандрола комментирует: 

Вызывает серьёзную озабоченность крайне низкое качество измерения АД в медицинских учреждениях. За 30 лет профессиональной практики мне не встречалось корректное выполнение данной процедуры, что свидетельствует о системном характере проблемы. Парадоксально, но в современной медицинской практике, где разработаны детальные протоколы ведения пациентов, включая временные регламенты и критерии качества для различных патологических состояний, наблюдается пренебрежительное отношение к фундаментальному аспекту диагностики – точному измерению АД.

Стандартизация измерений как основа качественного медицинского обслуживания оказалась под угрозой. Ситуация достигла критического уровня, когда посредственные результаты измерений стали восприниматься как норма. Внедрение строгих стандартов измерения АД могло бы существенно повысить качество медицинской помощи. Данный факт подчёркивает актуальность представленных авторами рекомендаций и их значительный вклад в совершенствование диагностических процедур.

2. Домашний мониторинг артериального давления. На основании достоверных данных о точности измерения АД сформирована рекомендация класса I с уровнем доказательности А. Она касается дополнения клинического измерения АД домашним тонометром.

Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования подтверждают эффективность такого подхода. Комбинация домашнего мониторинга АД с коррекцией образа жизни обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления, которое сохраняется на протяжении как минимум 12 месяцев.

Важно отметить существенные ограничения в применении современных технологий. Безманжетные устройства, часто интегрированные в носимую электронику, не обладают достаточной надёжностью для использования в клинической практике. Это подчёркивает необходимость сохранения традиционных методов измерения АД при проведении домашнего мониторинга.

В представленных рекомендациях отсутствует, но заслуживает особого внимания, вопрос практического применения домашних тонометров. Наблюдается тенденция к избыточному контролю АД со стороны пациентов, что может негативно влиять на их психоэмоциональное состояние. Необходимо акцентировать внимание пациентов на естественных суточных колебаниях АД и разъяснять, что целью мониторинга является не фиксация каждого показателя, а достижение оптимального среднего уровня давления в динамике (на протяжении нескольких дней или недель).

Ключевым аспектом успешного ведения пациентов является баланс между контролем АД и качеством жизни. Клинический опыт показывает, что в большинстве случаев целесообразно рекомендовать умеренную частоту измерений с использованием домашнего тонометра, избегая чрезмерного мониторинга.

Основная задача – обеспечить пациентам не только нормализацию артериального давления, но и сохранение высокого качества жизни.

3. Комбинированная антигипертензивная терапия. Изменилась позиция относительно применения комбинированных лекарственных препаратов в одной таблетке. Ранее существовали определённые сомнения относительно данной терапевтической стратегии ввиду потенциальных сложностей при необходимости модификации курса лечения.

Современные клинические рекомендации содержат рекомендацию I класса по использованию комбинированных препаратов у пациентов со второй стадией артериальной гипертензии, характеризующейся следующими показателями:

• систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт. ст.
• диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт. ст.

Данный терапевтический подход демонстрирует ряд преимуществ:

• Клиническая эффективность, обусловленная возможностью достижения целевого уровня артериального давления при использовании нескольких действующих веществ.
• Экономическая целесообразность, связанная с упрощением схемы лечения.
• Удобство применения, выражающееся в необходимости приёма только одной таблетки.
• Оптимизация документооборота, обусловленная сокращением количества выписываемых рецептов.

Таким образом, комбинированная терапия представляется рациональным выбором при лечении пациентов с умеренной и тяжёлой артериальной гипертензией.

4. Критический анализ перспектив ренальной денервации. Тревожным представляется стремительное распространение процедуры ренальной денервации (РДН) в кардиологической практике. Существует риск того, что данный метод может стать одним из наиболее спорных вмешательств в кардиологии, превосходя по степени дискутабельности даже окклюзию ушка левого предсердия.

Наблюдается тенденция к неоправданно широкому применению РДН среди пациентов с артериальной гипертензией. Медицинские учреждения и практикующие специалисты демонстрируют готовность к массовому внедрению данной процедуры, несмотря на недостаточную доказательную базу её эффективности.

Единственным сдерживающим фактором в настоящее время выступает позиция страховых организаций, которые проявляют обоснованную осторожность при одобрении данного вида вмешательства. Это позволяет сохранить рациональный подход к выбору методов лечения артериальной гипертензии и избежать необоснованного расширения показаний к проведению ренальной денервации.

Необходим взвешенный и осторожный подход к внедрению новых инвазивных методов лечения, основанный на принципах доказательной медицины и тщательной оценке соотношения риск/польза.

Вот цитата из руководства:

Хотя в некоторых исследованиях было отмечено небольшое, но значимое снижение суточного систолического АД на 3–5 мм рт. ст. по сравнению с группой плацебо, в других не удалось достичь первичной конечной точки. Несмотря на то, что FDA одобрило более широкие показания для РДН, учитывая относительно короткую продолжительность наблюдения в клинических исследованиях с умеренным гипотензивным эффектом и отсутствие исследований, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, процедуру не с...