Клиническая задача. Ошибочно диагностированная кардиологическая патология

Амбулаторный прием гастроэнтеролога

Женщина, 53 года, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на тошноту, рвоту, головокружение. Ей была назначена ЭГДС, при проведении которой был выявлен хронический атрофический гастрит. На ЭКГ пациентки определялась синусовая брадикардия с ЧСС 54 уд/мин и атриовентрикулярная блокада I степени. Дообследование и лечение женщине не назначались. 

Анамнез пациентки не был чем-либо примечателен, за исключением акушерско-гинекологических особенностей. Женщина была трижды беременна. Вторые роды осложнились кровотечением и неонатальной смертью. После третьих родов у нее развилась вторичная аменорея и нарушение лактации.

Госпитализация в кардиологический стационар

Через неделю пациентка была госпитализирована в кардиологическое отделение из-за ухудшения состояния — к гастроэнтерологическим симптомам добавились чувство стеснения в груди и одышка. 

Физикальный осмотр: температура тела 36°C, ЧСС 35 уд/мин, ЧДД 22 в мин, АД 92/60 мм рт. ст., SpO2 95%. Пациентка в сознании, вялая, кожные покровы бледные, сухие. Гепатоюгулярный рефлюкс отсутствовал, тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологические шумы при аускультации не выслушивались, над всеми легочными полями выслушивался ясный легочный звук, периферических отеков не было.

На ЭКГ были выявлены следующие изменения: полная АВ-блокада с узловым замещающим ритмом (ЧСС 35 уд/мин), инверсия зубца Т в отведениях V1–V3.

Результаты лабораторных исследований: миоглобин 1359 мкг/л, КФК-МВ 36 МЕ/л, тропонин I/NT-proBNP в норме; глюкоза 3,72 ммоль/л, натрий 112,9 ммоль/л, хлорид 83,1 ммоль/л, калий/магний/кальций в пределах нормы. Общий анализ крови и показатели функции печени и почек не выявили клинически значимых отклонений (табл. 1). 

Таблица 1. Результаты лабораторных исследований

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Трансторакальная Эхо-КГ: нормальная морфология и структура сердца в состоянии покоя, отсутствие регионарных нарушений движения стенок; ФВ ЛЖ 73%.

Впервые выявленная полная АВ-блокада с инверсией зубца Т в отведениях V1–V3 и повышенные уровни миокардиальных маркеров потребовали проведения экстренной коронароангиографии, которая исключила ишемическую болезнь сердца. 

Первоначальный диагноз и лечение

В связи с отсутствием кардиологической патологии в анамнезе, быстрым прогрессированием заболевания и сочетанием желудочно-кишечных симптомов с полной АВ-блокадой, у пациентки изначально был диагностирован фульминантный миокардит. 

Женщине было назначено лечение: метилпреднизолон 80 мг в/в каждые 12 часов, ацикловир 0,25 г в/в каждые 8 ​​часов и интерферон 30 мкг в/м х 1 р/д, аскорбиновая кислота 2 г в/в ежедневно, аденозинциклофосфат 80 мг в/в ежедневно. Для стабилизации гемодинамики проводилась постоянная инфузия изопротеренола через микронасос для повышения ЧСС. В связи с тяжелой гипонатриемией пациентке вводили гипертонический раствор.

Динамика состояния пациентки

На следующий день повторная ЭКГ выявила синусовую брадикардию. Уровень натрия в сыворотке крови повысился до 117,3 ммоль/л, а уровень КФК-МВ нормализовался. Симптомы у пациентки значительно уменьшились, ЧСС достигла 50–80 уд./мин.

На третий день госпитализации у пациентки внезапно развились психические расстройства: делирий, слуховые и зрительные галлюцинации. В анализе крови: натрий 129,1 ммоль/л, тропонин I, СОЭ, С-реактивный белок — в пределах нормы. На МРТ головного мозга не было выявлено изменений интенсивности сигнала, что исключало центральный миелинолиз моста. Повторная Эхо-КГ показала нормальную систолическую функцию без нарушений движения стенок желудочков.

---

Вопросы к задаче:

1. Предположите диагноз пациентки. Какие данные ее анамнеза и результаты обследований помогли в постановке диагноза?

2. Верно ли выбрана тактика лечения? Что бы вы добавили к схеме терапии?

---

ОТВЕТ ОПУБЛИКУЕМ 9 ОКТЯБРЯ